19.11.2021 Практичне заняття до теми: Захворювання та ушкодження сечових органів.

 

Тема заняття: Захворювання та ушкодження сечових органів.

Мета заняття: Ознайомити студентів із симптоматологією, клінічним перебігом, діагностикою, диференціальною діагностикою і лікування ниркових кольок, анурії, гематурії, гострої затримки сечі, навчити студентів своєчасно і правильно надавати першу допомогу, Вивчити причини і механізм виникнення невідкладних станів при урологічних захворюваннях.  Знати класифікацію анурії, гематурії, затримки сечовиведення, види гострого гнійного піелонефриту.  Детально вивчити симптоматику ниркової кольки, анурії, гематурії, гострої затримки сечі.  Засвоіти методи діагностики зазначених синдромів.  Навчитися проводити диференціальну діагностику ниркової кольки та гострих хірургічних эахворювань органів чоревної порожнини. Підкреслити значения хромоцистології у проведенні диференціальної діагностики.  Навчити студентів надавати першу мед допомогу.

Інформаційні матеріали до теми заняття:

Гострий пієлонефрит

Фактори, які сприяють:

1.      Порушення уродинаміки.

2.       Аномалії розвитку.

3.      Інструментальні втручання.

 Стадії:

1.      Серозна.( Апостематозний пієлонефрит).

2.      Гнійна ( карбункул, абсцес нирки, бактеріємічний шок).

Діагностика: Пальпація, УЗД, оглядова та екскреторна урографія, аналізи крові й сечі. Діагностичні ознаки: Порушення функції нирки. Зміни в крові й сечі. Зміни структури нирки. Зміни розмірів нирки. Методи діагностики: Клінічне обстеження. Збільшення нирки. Лабораторні методи. Ендоскопічні методи. Хромоцистоскопія. Рентгенологічні методи. Оглядова та екскреторна урографія УЗД, РРГ, КТ

Клініка: Біль у поперековій ділянці, висока температура тіла, лихоманка, зміни в крові й сечі.

Ускладнення: Хронічний пієлонефрит, ГНН, ХНН, нефрогенна гіпертензія, піонефроз.

Лікування:

1.      Оперативне

2.       Медикаментозне лікування.

3.      Консервативне.

4.      Санаторно-курортне.

5.      Дієтотерапія

Травма нирки

Класифікація закритих ушкоджень: Забій нирки. Розрив фіброзної капсули. Розрив паренхіми, який не переходить на порожнинну систему. Розрив паренхіми, що переходить на порожнинну систему. Роздавлювання нирки. Відрив нирки від судинної ніжки

Клініка: Біль у поперековій ділянці. Гематурія. Припухлість.

Діагностика: Хромоцистоскопія. Оглядова та екскреторна урографія, УЗД. Відсутність контурів нирки й поперекового м'яза, слабке заповнення контрастом порожнинної системи, затікання контрасту, відсутність функції нирки. Клініка відкритих ушкоджень: Гематурія, біль у поперековій ділянці, виділення сечі в рану.

Лікування:

1.      Консервативне (Постільний режим, гемостатики, аналгетики антибактеріальні препарати. )

2.      Оперативне.

Класифікація: Відкриті, закриті поза- і внутрішньоочеревинні Взаємозв’язок між переломами костей таза й поза очеревинними розривами.

 Симптоматика: Біль над лобком, гематурія, припухлість. Розлади сечовипускання Іррадіація болю впромежину, посилення болю під час потягів на сечовипускання. Несправжні потяги на сечовипускання, які супроводжуються тенезмами, виділенням незначної кількості сечі, можлива затримка сечі. Пальпація живота, наявність сечових запливів, першочергова локалізація болю внизу живота. Напруга передньої черевної стінки над лобком, тупість над лобком при перкусії, яка не має чіткої межі. Особливості внутрішньо- очеревинних розривів. Розмитий характер болю по всьому животі, напруга передньої черевної стінки, тупість у пологих місцях живота, перитоніт Витікання сечі при відкритих ушкодженнях. Катетеризація сечового міхура. Відсутність сечі при катетеризації, виділення незначної кількості сечі, зафарбованої кров’ю, виділення великої кількості, що перевищує обсяг сечового міхура.

Діагностика. Можливості і небезпека цистоскопії. Ретроградна цистографія. Рентгенографія у двох проекціях. Відстрочена цистографія. Затікання контрасту за межі сечового міхура

Лікування:

1.      Консервативне. (Постільний режим, гемостатики, анальгетики, антибактеріальні препарати )

2.      Оперативне. (Катетеризація сечового міхура. При внутрішньо очеревинному розриві – лапаротомія. Ушивання ушкодження в жінок наглухо у чоловіків – цистостомія.

Ушкодження сечівника

Механізм закритих ушкоджень. Ушкодження бульбарної частини, перетинчастої та передміхурової частини при переломах кісток таза. Інструментальне ушкодження.

Класифікація за ступенем та видом ушкодження. Неповні і повні. Відкриті й закриті. Сечові запливи, урогематома розвитоу уросепсису.

Симптоматика: Біль у промежині. Урогематома промежини. Уретрорагія. Гостра затримка сечі. Посилення болю під час потягу на сечовипускання .Поява уретрорагії під час натиску на передміхурову залозу.

Діагностика: Висхідна та фікційна уретроцистографія.

Лікування:

1.      Консервативне. (Постільний режим, гемостатики, анальгетики, антибактеріальні препарати постійний катетер.)

2.       Оперативне (Цистостомія + дренування урогематоми промежини первинного шва уретри із наступною пластикою уретри). Ниркова колька - це симптомокомплекс, який є одним із окремих виявів багатьох захворювань нирок і верхніх дихальних шляхів. Причини, що викликають ниркову кольку:

1. Гострі механічні перешкоди нормальному пасажу сечі з ниркової миски (конкремента, згустки крові, солей, гною, слизу, звуження сечоводу, перегини його, нефроптоз);

2. Загальні, алергічні захворювання нирок піелонефрит, туберкульоз нирок,

 3. Гострі судинні захворювання нирок (тромбоємболія ниркової артерії або вени, інфаркт нирки)

4. Розлад уродинаміки верхнього сечоводу.

 Найчастіше (у 50 випадків) ниркова колька, виникає при уролітіазі(камні в лоханці нирки). Нерідко вона ускладнює клінічний перебіг гідронефрозу, туберкульозу, неспецифічних гнійно-загальних захворюзань, пухлин нирок і сечовиків, нефроптозу. У розвитку ниркової кольки основними моментами є локальний спазм верхнього сечоводу, внутршня нирково-мисочна гіпертензія, мисочнониркові рефлюкси, розлад гемодинаміки нирок та уродинаміки, що виникають внаслідок повної обтурації сечовиків. Наслідком зазначених факторів є основний симптом кольки - надзвичайно інтенсивний, раптовий біль; у ділянці поперека. Характерна іррадіація болю по всьому животу, в пахову ділянку, стегно, зовнішні статеві органи, що зумовлено особливостями інервації. Решта симптомів зумовлені основним і мають переважно рефлекторний характер: дизуричні явища, шлунково-кишкові симптоми (нудота, блювота, метеоризм, затримка стула, газів). У процесі об’эктивного обстеження слsд звернути увагу на неспокійну поведінку хворого. під час огляду можна виявити надування живота (метеоризм). Шляхом перкусії виявляють симптоми Пастернацького, Фронштейна. При пальпації - болючість у точці Гораша, у сечовикових точках, у проекції нирки. У загальному аналізі крові у 40-50% хворих виявляється лейкоцитоз, нерідко зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, в аналізі сечі - гематурія, піурія, невелика протеінурія, кришта солей. Відзначається діагностична цінність спеціальних методів обстеження - хромоцистоскопії, оглядової та екскреторної урографії,радіоізотопної ренографії.Проводиться диференціалъна діагностика з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, позаматкової вагітності.

Невідкладна допомога та лікування:

3 метою ліквідації спазму верхнього сечоводу застосовують теплові процедури, спазмолітики (но-шпа, баралгін,платифілін, атропін, знеболюючі засоби :анальгін, промедол, димедрол). Якщо зазначені засоби не дають ефекту вдаються до катетеризації сечовика и до хірургічного лікування (піелолітотомія, уретеролітотомія).

Гематурія.

Класифікація гематурії: мікроскопічна, макроскопічна, ініціальна, термінальна, тотальна.

Причини гематурії : і можуть викликати захворювання нирок (пухлини, туберкульоз, травми, кистозна дегенерація, каміння), сечовиків (пухлини, каміння), сечового міхура (пухлини, варікозне розширення вен міхура, запаления, каміння), передміхурової залози (аденома, рак,) уретри пухлини, ангіоми, травми). Причиною профузної гематурії, як правило, є пухлини нирок, сечоводу, простати, туберкульоз і травми нирок.

 Велике значення в діагностиці має об’єктивне обстеження хворого, оскількі воно може вказати на джерело кровотечі. Проводиться дітальна пальпація нирок у положенні хворого на спині, протилежному боці, стоячи. Перевіряються симптоми Пастернацького, Фронштейна, Гораша. При наявності пухлини нирки остання нерідко пальпується у вигляді щільного, горбкового утверення. При наявності пухлини визначаються симптомы Робертса (тимпаніт при перкусії над пухлиною) та балотування. При тампонаді згустками крові сечового міхура збільшення його визначається шляхом перкусії (тупість над симфізом/ та пальпації кулеподібне утворення). У чоловіків обов’язково слід провести ректальне пальцеве обстеження простати, що дозволяє діагностувати пухлину простати.

Лікування:

Невідкладно проводиться консервативна лікування у вигляді переливання крові, плазми, введения хлористого кальцію, вікасолу, амінокапронової кислоти, фібриногену, серцевих засобів, промивання сечового міхура евакуатором. Якщо зазначені заходи: протягом найближчих годин не дають результатів, поглиблюється анемізація, падає артеріальний тиск, а даних анамнезу та фізикального обстеження недостатньо для того, щоб визначити джерело кровотечі, то одночасно терміново проводить спеціальне урологічне обстеження хворого. Цей огляд у невідкладних випадках обмежується методами, що дають можливість поставити точний діагноз джерела гематурії та вирішити питания про місце хірургічного втручання (на нирці або сечовому міхурі) і можливість видалення ураженої нирки. Для цього достатньо провести хромоцистоскопію, оглядову рентгенографію, видільну урографію. Якщо джерелом гематурії є нирка, то роблять люмботомію і ревізію нирки. Обсяг операції з’ясовується після огляду нирки (нефректомія, резекція). Якщо джерело кровотечі у сечовому міхурі - роблять цистотомію та огляд порожними сечового міхура. Роблять або видалення пухлими міхура, або електрокоагуляцію ділянок, які кровоточать, або прошивання іх, або тампонаду. Нерідко для зупинки кровотечі з міхура буває достатньою операція цистотомія. Анурія.

Анурія характеризуеться відсутністю виділення сечі з верхнього сечоводу у сечовий міхур. Анурія завжди грізний синдром, що сигналізує про катастрофу, яка безпосередньо загрожує життю хворого.

Причини анурії різні. 1. Аренальна - при відсутності обох нирок /уроджена/.

2. Преренальна - розлад надходження крові в нирки /стиснення, тромбоз ниркових судин/.

3. Ренальна – відсутність виділення сечі специфічними елементами ниркової паренхіми внаслідок їх ураження (нефрити, нефрози, піелонефрит, токсичне ураження).

4. Субренальна - обтурація сечовиків /звичайно конкременторна. 5. Екстраренальна - рікий розлад кровообіу й падіння кров’яного тиску.

6. Рефлекторна - спазми ниркових судин внаслідок периферійних подразнень частіше в сечовій системі/.

Клініка:

У клінічному перебігу анурії розрізняють 3 стадії: толерантності, інтоксикації, уремії. У стадії толерантності основна скарга хворих на відсутність сечовиведення і позивів до сечовиведення. У цьому періоді функцію виділення з організму азотистих шлаків беруть на себе інші органи /шлунковокишковий тракт, шкіра, слизові оболонки/. Ознак інтоксикації немає. Стадія триває 4-7 днів. Коли всі компенсатори видільні властивості організму виявляються вичерпаними, в тканинах починають накопичуватися азотисті речовини, калій, виникає ацідоз. Настає другий період інтоксикації. Хворий скаржиться на слабкість, втрату апетиту, нудоту, блювоту, головний біль. При біохімічному дослідженні крові внзначають гіперазотемію /залишкового азоту 100 мг % і вище/, гіперкаліємію /6-7 мекв і вище/, ацидоз. При об’єктивному обстеженні хворого: адинамія, блідість шкіри із землистим відтінком, субактеричність, сухость язика, слизової оболонки рота, явища падіння серцевої діяльності /токсичний міокард/,ознаки уремічної пневмонії, коліту. У випадку подальшої інтоксикації - смерть від уремії /IIIстадії/ при коматозному стані хворого.

Для діагностики и визначення виду анурії допомагають дані аналізу. Так, для ренальної анурії характерне в анамнезі тривале хронічне захворювання нирок, отруєння сулемою та ін. отрутою, прийом великої кількості сульфаніламідів; для субренальної анурії - виникнення її після приступу болів у попереку; для екстраренальної -травма, гостра серцево-судинна недостатність, шок, колапс; для рефлекторної - травма органів сечової системи інструментами, операції на органах сечової системи і черевної порожнини. Для анурії характерна відсутність сечі в сечевому міхурі. Це визначається шляхом катетериєації сечового міхура. Лікування проводиться в залежності від виду анурії. При аренальній формі - лише пересадка нирки. При паренальній - оперативно /звільнення ниркових судин від стискання, тромбів/, при ренальній залежності від причин. При нефритах, піелонефритах - штучна нирка, при отруєнні сулемою - операція декапсуляції , нефростомія, при сульфаніламідній - промивання нирковоі миски и сечовика, операція нефро- чи піелостомія. При субренальній - катетеризація сечевика, операція видалення каменя, при екстраренальній -  засоби, що покращують діяльність серця, підвишують тиск, протишокові заходи, при рефлекторній паранефралъна новокоїнова. блокада, діатермія. Призначається внутрівенне введення глюкози, вітамінів, бікарбонату натрію. Рідини вводиться біля 1 л. Внутрішньом’язове введення анаболітиків ( ретаболіл, тестостерон/. Промивання шлунку, сифонні клізми з содовим розчимом. Проводиться екстракорпоральний гемодіаліз /показання, протипоказання/ . Гостра затримка сечовиведення

Розрізняють повну и неповну, гостру й хронічну види затримки сечі. Надання невідкладної допомоги необхідне при повній гострій затримці сечі. Це такий стан, коли раптово повністю припиняється сечовиведення при наявності сильних безрезультатних позивів. Причиною гострої повної затримки сечі можуть бути пухлини передміхурової залози /аденома, рак/, склероз шийки сечового міхура та уретри, каміння сечового міхура, уретри, захворювання й ушкодження центральної нервової системи. Визначити причину затримки сечі дозволяють дані детально зібраного анамнезу та результати объективного обстеження хворого. Для гострої повної затримки сечі характерне збілішення сечового міхура за рахунок переповнення його сечею. Це визначається шляхом -перкусії  і пальпації  (пальпується еластичне, кулеподібне утворения). Під час катетеризації сечового міхура визначають прохідність уретри. Після спорожніння міхура проводять ректальне пальцеве обстеження простати /діагностика її пухлин/, оглядову рентгенографію сечової системи /виявлення каміння, стан хребта/, пневмоцистографію /діагностика пухлин простати, - каміння/. Гостра затримка сечі потребує невідкладних лікувальннх заходив, які полягають у спорожнінні сечового міхура та у профілактиці сечової інфекції. Спорожніння сечового міхура в залежності від характеру захворювання і стану хворого здійснюється трьома методами: 1. Катетеризация сечового міхура. 2. Надлобкова пункція. 3. Операція цистостомії. У всіх випадках першим заходом повинна бути катетеризація сечового міхура, за винятком травми уретри. Якщо катетеризація чомусь не вдається  або протипоказана, робиться пункція сечового міхура : вколюється тонка голка перпендикулярно передній черевній стінці по середній лінії на 2-3 см вище від лонного зчленування. Сеча виводиться шприцем. При неефективності катетеризації або пункції сечового міхура та триваючій затримці сечі для запобігання занесення інфекції у сечовід і розвитку тяжких ускладнень роблять операцію, цистотомію.

Ознайомся з алгоритмом практичної навички: Катетерізація сечового міхура  https://youtu.be/AZhTe2MUwLU

Догляд за катетером Фаллея  https://youtu.be/6aW_0v6ntAc

Використовуючі інформаційні матеріали заповни таблицю:

 

Ознаки	Гострий пієлонефрит	Ниркова колька	Гематурія	Анурія	Гостра затримка сечовиведення	Травма нирки	Ушкодження сечівника
скарги
Клінічні симптом
діагностика
Нев. допомога, лікування

 

 

Виріши ситуаційну задачу:

1.Хворий, 35 років, скаржиться на біль у поперековій ділянці, що підсилюється під час вдиху й видиху, підвищення температури тіла. Хворіє 3 дні. Об'єктивно: нирки не пальпуються. Симптом Пастернацкого сумнівний. У легенях прослуховується жорстке дихання. Аналіз сечі нормальний. В аналізі крові – незначне підвищення ШОЕ. Чи можна встановити діагноз пієлонефриту? Що необхідно для встановлення діагнозу? Які необхідні допоміжні методи обстеження?

2.Хворий, 30 років, скаржиться на біль у правій половині черевної порожнини, нудоту, блювоту. Занедужав 2 години тому. Об’єктивно: температура тіла – 36,5 °С, пульс – 62, нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького позитивний праворуч. Пальпаторно – хворобливість у здухвинній ділянці праворуч. Перитонеальних ознак немає. Сечовипускання прискорене, невеликими порціями.

Діагноз? Якими дослідженнями підтвердити?

3.Хворий, 65 років, скаржиться на біль у поперековій ділянці, підвищення температури тіла до 38 °С, лихоманку. Об'єктивно: при пальпації хворобливість, напруження м'язів у правому підребер’ї, де пальпується пухлиноподібне утворення, рухоме. Симптом Пастернацького позитивний праворуч. Діагноз? Ваша тактика на догоспітальному етапі?

4.Хворий 40 років. Клінічно й рентгенологічно діагностовано позаочеревинний розрив сечового міхура. Ваша тактика на догоспітальному етапі?

5.Хворий 42 років скаржиться на біль у поперековій ділянці ліворуч, який виник після падіння з висоти 3 метрів. Відзначив макрогематурію. Загальний стан задовільний. Артеріальний тиск і пульс у нормі. Є невелика болісність, припухлість у лівій поперековій ділянці. Діагноз? Тактика на догоспітальному етапі.

6. Жінка 45 років потрапила до клініки зі скаргами на гострий біль у поперековій ділянці ліворуч. Больові відчуття з’явились дві доби тому, за цей час виділила 300 мл сечі. Праву нирку видалено з приводу калькулезного піонефрозу. Діагноз? Якими дослідженнями підтвердити?

7. Хворій 50 років виконана операція з приводу злоякісного ураження після якої виникла гостра ниркова недостатність (ГНН). При УЗД виявлено розширення чашково-мискової системи обох нирок. Про яку форму ГНН можливо припускати у даному випадку? Дайте її клінічну характеристику. 8. У пацієнта 46 років з доброякісною гіперплазією простати виникла гостра затримка сечовипускання. Діагноз? Тактика на догоспітальному етапі.

9. В лікарню шпиталізовано хворого 35 років зі скаргами на гострий біль в поперековій ділянці справа. Біль іррадіювала в праве яєчко. Відмічається нудота, блювота, часті поклики на сечовипускання. В аналізі сечі – гематурія. Який найбільш вірогідний діагноз? Діагностика.

10. Хворий 24 років скаржиться на біль та набряк статевого члена. Пацієнт повідомив, що при відведені звуженої передньої шкірочки за головку статевого члена назад її вправити не зміг. Об’єктивно: спостері-гається набряк головки статевого члена, гіперемія. Ваш діагноз. Які потрібні невідкладні заходи?

11. Хворий 75 років скаржиться на неможливість здійснити сечопускання протягом 12 годин. При пальпації живота визначається збільшений сечовий міхур. Спроби провести катетеризацію сечового міхур гумовим та металевим катетерами безуспішні. Про який стан йде мова. Які потрібні невідкладні заходи?

12. Хлопчик 16 років скаржиться на біль в правій здухвинній ділянці з іррадіацією в калитку, збільшення її розмірів. Температура 37,80 . Три дні тому, граючи у футбол, хлопчик отримав удар в пах м’ячем. Об’єктивно: шкіра 125 бліда. При огляді калитки спостерігається незначна гіперемія шкіри. При пальпації придатка відмічено його потовщення та болючість. Яке захворювання у пацієнта? Тактика фельдшера.

13. Хвору 35 років збила автомашина. Після травми спостерігається макрогематурія з кров'яними згортками. Гемодинаміка стабільна. Яке термінове дослідження необхідне для встановлення діагнозу? Складіть план невідкладної допомоги.

14. У чоловіка 46 років утруднене сечовипускання, біль в промежині, підвищення температури до 40°С. Зовнішні статеві органи без змін. Ректально - передміхурова залоза збільшена, напружена, болюча. При УЗД – в простаті ехонегативне утворення до 1,5 см із зовнішньою капсулою, нерівною внутрішньою поверхнею та неоднорідним вмістом. В аналізі крові: Лейк. – 18х109 в/л; ШОЕ – 48 мм/г. В сечі: білок – 0,66 г/л; лейк. – 10-15 в полі зору. Який можливий діагноз. Тактика фельдшера .