2.11.2021 Практичне заняття до теми : Проривна виразка шлунка та 12 п кишки, гострий апендицит, панкреатит, холецистит. для групи 4а Лікувальна справа

Інформаційні матеріали до теми заняття:

Термінологія. Термін Визначення «Гострий живіт»- це збірне поняття, що включає гострі захворювання й ушкодження органів черевної порожнини та заочеревинного простору, які призводять (або можуть призвести) до перитоніту і потребують термінової медичної (переважно хірургічної) допомоги . Псевдоабдомінальний синдром – це збірне поняття, що включає захворювання, здатні сформувати клінічну картину, схожу натаку при синдромі «гострого живота»

Класифікація «гострого живота»: 1. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини (гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, флегмона шлунка або кишківнику, дивертикуліт, епіплоїт тощо).

2. Перфорація порожнистого органа, що виникає як ускладнення захворювань органів черевної порожнини або заочеревинного простору (наприклад виразок і пухлин травного тракту (ТТ), дивертикулів кишківнику, сечового міхура) або перфорація сторонніми тілами, що потрапили в просвіт ТТ.

3. Внутрішні кровотечі в черевну порожнину (розриви маткової труби при порушеній трубній вагітності) і заочеревинний простір (розшаровуюча аневризма черевної аорти).

4. Непрохідність кишківнику внаслідок завороту кишок (вузлоутворення, защемлення кишки, обтурації, інвагінації чи стиснення спайками). 5. Гострі порушення мезентеріального кровообігу, що призводять до гангрени кишківнику.

6. Ушкодження (травматичні) органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

Основні форми «гострого живота»:

1. Гострий апендицит.

2. Проривна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки.

3. Гострий холецистит.

4. Гостра непрохідність кишківнику.

5. Гострий панкреатит.

6. Тромбоемболія мезентеріальних судин.

7. Защемлена грижа.

8. Порушена позаматкова вагітність. Диференційну діагностику потрібно проводити не лише між захворюваннями, що належать до групи «гострого живота», а й зі значною кількістю захворювань, здатних сформувати клінічну картину, схожу на таку при «гострому животі» — так званий псевдоабдомінальний синдром.

Класифікація псевдоабдомінального синдрому:

І. Захворювання органів черевної порожнини:

1. Гострий гастрит.

2. Загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.

3. Ковзна хіатальна грижа, що зумовлює шлунково-стравохідний рефлюкс.

4. Гострий ентероколіт.

5. Спастичний коліт

. 6. Гострий гепатит.

Загальні захворювання або захворювання з локалізацією позаочеревної порожнини:

1. Захворювання органів дихання: а) пневмонія, особливо крупозна; б) плеврит; в) спонтанний пневмоторакс.

2. Захворювання серцево-судинної системи: а) гострий напад стенокардії; б) деякі форми інфаркту міокарда та інфаркти інших органів: нирок, селезінки; в) хронічні порушення кровообігу кишківнику (так звана черевна жаба).

3Урологічні захворювання: а) гострий пієліт, пієлонефрит, паранефрит; б) сечокам’яна хвороба; в) гостра затримка сечі, г) ниркова коліка; ґ) кортикальний некроз нирок.

4. Захворювання й ушкодження центральної і периферійної нервової системи: а) травми та захворювання головного і спинного мозку (менінгіт, енцефаліт, пухлини, субарахноїдальний крововилив, травма головного мозку тощо); б) гострий грудний або поперековий радикуліт; в) оперізуючий лишай, міжреброва невралгія.

5.. Геморагічні діатези: а) хвороба Шенлейна — Геноха; б) геморагічний капіляротоксикоз.

6 Інфекційні захворювання: а) грип; б) харчова токсикоінфекція; в) кір, скарлатина, вітряна віспа тощо.

7. Ендокринні захворювання: а) цукровий діабет — передкоматозний стан; б) тиреотоксичний криз; в) гіпотиреоїдний криз; г) гостра надниркова недостатність.

8.. Інші захворювання: а) ендометріоз; б) хронічна свинцева інтоксикація; в) отруєння талієм тощо.

Діагностику «гострого живота» здійснюють у кілька етапів: - перший — самодіагностика; - другий — діагностика на догоспітальному етапі; - третій — госпітальний. Одним із найважливіших чинників поліпшення результатів лікування таких хворих є активна санітарно-просвітня робота, що дає змогу скоротити термін першого етапу діагностики. На догоспітальному етапі під час обстеження хворого з гострим хірургічним захворюванням органів черевної порожнини лікар зобов’язаний: а) ретельно зібрати анамнестичні дані та скарги; б) завдяки огляду, пальпації, перкусії, аускультації живота і зміни положення хворого виявити симптоми, характерні для «гострого живота»; в) провести ректальне обстеження, а в жінок ще й вагінальне; г) дослідити дихальну та серцево-судинну системи; ґ) виключити патологію, що симулює «гострий живіт». Діагностика гострих хірургічних захворювань черевної порожнини має бути невідкладною, однак на практиці на догоспітальному етапі не завжди вдається розпізнати захворювання швидко та точно. Водночас, продовжувати спостереження за хворим упродовж невизначено тривалого періоду для уточнення діагнозу неприпустимо. Поперше, це неминуче призводить до численних ускладнень, серед яких на першому місці перитоніт, що прогресує, змертвіння органів і тканин, непоправна крововтрата тощо. Подруге, на догоспітальному етапі медичний працівник не має в роспорядженні багатьох додаткових методів обстеження, без яких уточнення діагнозу вкрай утруднене чи неможливе, по-третє, неможливість надати хворому в повному обсязі потрібну допомогу ще до уточнення діагнозу. Після встановлення діагнозу «гострий живіт» хворого потрібно негайно госпіталізувати. Коли хворий потрапляє в стаціонар для встановлення діагнозу потрібно: 1. вивчити й оцінити скарги, анамнез, об’єктивні дані; 2. зробити аналіз крові і сечі (лабораторні дослідження в динаміці: гемоглобіну, гематокриту, формули крові та лейкоцитозу, білірубіну, згортальної системи крові, трансамінази та лужної фосфатази, діастази сечі тощо); 3. дослідити стан дихальної системи, а за потреби зробити рентгеноскопію грудної клітки; 4. дослідити функцію серцево-судинної системи (пульс, АТ, за потреби провести ЕКГ-дослідження); 5. за підозри на урологічне захворювання потрібно провести оглядовий знімок нирок, урографію, хромоцистоскопію, аналіз сечі, катетеризацію сечового міхура (якщо немає ушкодження сечівника); 6. зробити ректальне дослідження, а в жінок ще й вагінальне; 7. виміряти ректальну та пахвову температуру (збільшення цієї різниці понад 1 °С свідчить про запальний процес у черевній порожнині); 8. за показаннями зробити: лапароскопію, лапароцентез із застосуванням катетера, що шарить, аспірація шлункового вмісту за допомогою зонда, рентгеноскопію і рентгенографію черевної порожнини, фіброгастродуоденоскопію, УЗД органів черевної порожнини. Під час диференційної діагностики як на догоспітальному, так і на госпітальному етапі важливо відповісти на два запитання: У цього хворого гостра хірургічна патологія чи псевдоабдомінальний синдром? У чому причина гострої хірургічної патології? Клінічна картина гострого живота складається із чотирьох синдромів: 1. больвого; 2. перитонеального; 3. диспептичного та синдрому кишкових розладів; 4. кардіоваскулярного. Больовий синдром — біль у животі виникає гостро. Хворий знає день і годину, коли він занедужав. Іноді він оцінює біль як такий, що виник на тлі повного здоров’я. Біль має значну тривалість. Під час обстеження через 6 год хворий може розцінювати його як такий, що стихає. У минулому в хворого могли бути подібні больові напади. Біль у животі змушує хворих звернутися до лікаря. Особливості больового синдрому вже на попередньому етапі обстеження дають змогу орієнтовно встановити діагноз. Для абдомінальних захворювань характерні два типи болю: вісцеральний, або вегетативний, і парієтальний, або соматичний. Вісцеральний біль передається аферентними волокнами нутрощевих нервів, причиною його є розтягнення, скорочення й ішемія порожнистого органа. Характер болю дифузнотупий, може перебігати хвилеподібно і часто супроводжується вегетативними симптомами (нудота, блідість, занепокоєння, підвищене потовиділення). Вісцеральний біль іррадіює до середньої лінії живота відповідно до ембріонального походження органа, який залучений у патологічний процес. 218 Вісцеральний біль у підчеревній ділянці пов’язаний з патологією шлунка, дванадцятипалої кишки, жовчного міхура або панкреатичних проток, які походять з передньої кишки, у міжчереві — з патологією тонкої кишки від зв’язки Трейтця до середньої частини поперековоободової кишки, що походять із середньої кишки, кровопостачання якої забезпечує верхня брижова артерія, у підчеревній ділянці — з патологією ободової кишки від середньої частини поперечної до прямої, що походять із задньої кишки, кровопостачання якої здійснює нижня брижова артерія. Парієтальний біль є наслідком реакції черевної стінки та пристінкової очеревини на подразники, що передаються спинномозковими нервами. Причиною болю є подразнення (іритація), інфільтрація, запалення одного з абдомінальних органів. Біль має чітку локалізацію і гострий характер. Хворий відчуває біль під час натискання, руху, що зумовлює типове положення в ліжку: з підтягнутими ногами і поверхневим диханням для розвантаження черевної стінки. Важливим діагностичним критерієм є перехід від вісцерального болю до парієтального як ознака прогресування хвороби, що виходить за межі органа і поширюється на пристінкову очеревину. Парієтальний біль зазвичай локалізується в проекції ураженого органа. Перитонеальний синдром — пов’язаний з подразненням очеревини (зниження або цілковита відсутність черевного типу дихання; мимовільне м’язове напруження ((іе£апз) передньої черевної стінки у вигляді ригідності або помірної напруги; посилення болю під час пальпації живота; гіперестезія шкіри живота; позитивний симптом Щьоткіна — Блюмберга). Диспептичний синдром і синдром кишкових розладів — нудота, підвищена салівація, блювання (раннє — рефлекторне, пізнє — непрохідність, парез) — виникають після появи болю в животі або на його висоті. Блюванню передує нудота. Блювотні маси спочатку містять залишки їжі та шлунковий сік, потім жовч. Спочатку воно виникає внаслідок активних рухів, пізніше — пасивного витікання. Затримку спорожнення кишківнику та відходження газів виявляють у пізній термін захворювання. Пронос з’являється після болю в животі чи на його висоті. Кардіоваскулярний синдром — пов’язаний з порушенням фукції серцево-судинної системи аж до розвитку токсичного колапсу (гострий панкреатит), ендотоксичного шоку (гостра кишкова непрохідність) або геморагічного шоку (профузна кровотеча), а також порушенням основних видів обміну. Характерними симптомами є пригнічення психічної і рухової активності, відчуття страху, спраги, зниження АТ, пришвидшення пульсу зі зменшенням його наповнення, запустіння поверхневих вен, зниження температури тіла, прискорене поверхневе дихання, блідо-сірий колір шкіри і холодний липкий піт на чолі і скронях, зменшення діурезу. Серед зазначених вище симптомів «гострого живота» найважливішими є біль і симптоми подразнення очеревини. Синдром «гострого живота» і псевдоабдомінальний є вираженням впливу абдомінальної патології на весь організм і самі по собі не можуть бути приводом для встановлення діагнозу гострої патології черевної порожнини. Деякі відмінні ознаки «гострого живота» і псевдоабдомінального синдрому наведено в таблиці. Диференційна діагностика «гострого животам та псевдоабдомінального синдрому Ознаки «Гострий живіт» Псевдоабдомінальний синдром Тривалість болю в животі Зазвичай значна, понад 4-6 год Зазвичай незначна, менше 4-6 год Пальпаторна болючість Посилюється зі збільшенням глибини пальпації Іноді зазначають під час поверхневої і не спостерігають у разі глибокої 219 Нудота Виникає на висоті болю Передує болю Блювання Виникає на висоті болю та супроводжується нудотою Передує болю і не супроводжується нудотою Пронос Виникає на висоті болю Передує болю Напруження м’язів черевної стінки Постійне за силою Зменшується в разі відволікання уваги хворого або увісні Якщо діагноз «гострого живота» встановлено, потрібно з’ясувати його конкретну причину, що одночасно дасть змогу виключити псевдоабдомінальний синдром. Доцільніше проводити диференційну діагностику «гострого живота» методом виключення у визначеному порядку. Насамперед потрібно виключити защемлену зовнішню черевну грижу. Розпізнавання зазначеного стану доцільно проводити за допомогою достовірних і ймовірних її ознак. Достовірні ознаки защемленої грижі: а) обмежена, з чіткими контурами і гладенькою поверхнею пухлина черевної стінки круглої або овальної форми в ділянці грижових воріт; б) невправимість пухлини в черевну порожнину; в) невправимість пухлини з’явилася одночасно з появою болю. Імовірні ознаки защемленої грижі: а) біль у ділянці пухлини черевної стінки, що з’явився одночасно з невправимістю пухлини; б) болючість пухлини черевної стінки під час пальпації, що перевершує болючість живота; в) помірна рухомість пухлини в сагітальному напрямку під час дихання; г) незмінність розмірів пухлини в разі штучного напруження м’язів передньої черевної стінки; ґ) нерухомість пухлини або її обмежена рухомість щодо м’язово-апоневротичного шару черевної стінки; д) фізичне навантаження, підвищення внутрішньочеревного тиску передує виникненню невправимості пухлини, що раніше існувала, або появі зазначеної патології; е) притуплення перкуторного звуку над пухлиною, особливо в пізній термін захворювання (накопичення «грижової води»); є) флегмона передньої черевної стінки в ділянці пухлини та грижових воріт. Під час защемлення кишки спостерігають симптоми гострої непрохідності кишківнику, сечового міхура — може виникнути прискорене, болюче сечовипускання. Отже, якщо у хворого є симптоми «гострого живота» та зазначені вище достовірні ознаки (і можуть бути деякі з імовірних), у нього — защемлена зовнішня черевна грижа. Якщо защемлену зовнішню черевну грижу виключено, варто перейти до наступного етапу — діагностики перфорації порожнистого органа черевної порожнини. Достовірні ознаки перфорації порожнистого органа: а) різкий початковий біль у животі. Максимальну його інтенсивність хворий оцінює як «кинджальний» біль — симптом Дьєлафуа. Він супроводжується: 11. різко вираженим «дошкоподібним» напруженням м’язів черевної стінки (її ригідністю); 12. поширеною гіперестезією шкіри; 220 13. пальпаторною болючістю живота. Зазначений симптомокомплекс спостерігають у ранній термін захворювання. б) вільний газ у черевній порожнині — під час безконтрастного рентгенологічного дослідженні черевної порожнини в будь-які терміни захворювання. Спонтанний пневмоперитонеум (у 30% випадків відсутній). Імовірні ознаки перфорації порожнистого органа черевної порожнини: а) іррадіація болю в ділянку лопатки, ключиці, ключично-лопаткового зчленування, надпліччя, плечового суглоба, що підсилюється на висоті вдиху. Плечовий симптом; б) утягнений живіт; в) зникнення або зменшення печінкової тупості за нездутого живота, що можна виявити під час перкусії ділянки печінки. Передпечінковий тимпаніт; г) зникнення або зменшення черевних рефлексів. Штриховий симптом; ґ) вільна рідина в черевній порожнині. Притуплення перкуторного звука в бічних і нижніх відділах живота; д) болючість тазової очеревини, яку виявляють під час ректального пальцевого дослідження на глибині 10 см, «крик дугласового простору»; е) зменшеня частоти пульсу в ранній термін захворювання. Невідповідність пульсу та температури тіла. Відносна брадикардія — симптом Грекова. Отже, якщо у хворого є хоча б одна із вищезазначених достовірних ознак (і можуть бути деякі з імовірних), у нього — перфорація порожнистого органа черевної порожнини. Подальшу діагностику проводять шляхом виключення конкретних форм перфорації. Перфорація виразки шлунка та дванадцятипалої кишки — найпоширеніший вид перфорації порожнистого органа черевної порожнини — зазвичай спостерігають у чоловіків. Імовірні ознаки перфорації виразки шлунка та дванадцятипалої кишки: а) виникнення або посилення шлункових диспептичних явищ незадовго до появи гострого болю в животі; б) різкий початковий біль у надчеревній ділянці, що згодом поширюється на праву половину живота та весь живіт. Біль посилюється від ковтка води та зміни положення тіла; в) виражені ознаки подразнення очеревини, що локалізуються в надчеревній ділянці, в подальшому поширюючися на праву половину черевної порожнини або й увесь живіт; г) утягнений човноподібний живіт. Спостерігають утягування шкіри за ходом сухожильних перемичок прямих м’язів живота — симптом Дзбановського — Чугуєва; ґ) у чоловіків яєчка підтягнуті до кореня мошонки. Рефлекс із м’яза — підіймача яєчка відсутній, статевий член повертається головкою догори паралельно черевній стінці — симптом Бернштейна. Для діагностики прихованої й атипової перфоративної виразки мають значення такі симптоми: 1. Ратнера — Віккера — тривале стійке напруження м’язів живота в правому верхньому квадранті черевної стінки після класичного початку перфорації та за задовільного загального стану хворого (прикрита перфорація); 2. Подлаха — підшкірна емфізема в лівій підключичній ділянці в разі перфорації виразки кардіального відділу; 3. Вігіацо — емфізема в ділянці пупка в разі перфорації задньої стінки дванадцятипалої кишки та поширення повітря по круглій зв’язці печінки; 4. Кораха — поширення емфіземи на ліву половину грудної клітки, обличчя та мошонку в разі перфорації в ділянці кардії. Отже, якщо у хворого розпізнано перфорацію порожнистого органа черевної порожнини і визначено її вид, доопераційну діагностику припиняють. Якщо перфорацію порожнистого органа черевної порожнини виключено, то подальша діагностика спрямована на розпізнавання внутрішньої кровотечі в черевну порожнину. 221 У хворого з внутрішньою кровотечею в черевну порожнину на тлі синдромів «гострого живота» спостерігають гіпохромну анемію в поєднанні із хоча б однією із двох достовірних ознак кровотечі (можуть бути й імовірні її ознаки). Достовірні ознаки внутрішньої кровотечі в черевну порожнину: а) симптомокомплекс гострої крововтрати, що виникає одночасно з початком болю в животі: зниження АТ (систолічного і діастолічного); зниження венозного тиску, запустіння поверхневих вен; почастішання пульсу, невідповідність пульсу та температури тіла, відносна тахікардія; блідість слизових оболонок і кон’юнктиви, іноді в поєднанні з блідістю шкіри; втрата свідомості (колапс) в разі підвищення внутрішньочеревного тиску, під час спроби встати, сісти; послідовна зміна запаморочення, потемніння в очах, на коротку мить знепритомлення; б) симптомокомплекс позаматкової гематоми у жінок: пухлина малого таза тістоподібної консистенції; виявлення крові під час діагностичної пункції цієї пухлини через задню частину склепіння піхви; незгортання крові, отриманої під час пункції. Імовірні ознаки внутрішньої кровотечі в черевну порожнину: а) іррадіація болю в ділянку лопатки, ключиці, ключично-лопаткового зчленування, надпліччя, плечового суглоба, що підсилюється на висоті вдиху. Плечовий симптом; б) різка болючість живота і гіперестезія його шкіри в поєднанні з помірним напруженням м’язів черевної стінки, ступінь якого не відповідає вираженості гіперестезії шкіри; в) наявність вільної рідини в черевній порожнині. Притуплення перкуторного звуку в бічних і нижніх відділах живота; г) болючість тазової очеревини під час пальцевого ректального дослідження на глибині 10 см, «крик дугласового простору». Отже, кожен хворий, у якого є гіпохромна анемія в поєднанні хоча б з одією із вищезазначених достовірних (можуть бути кілька імовірних ознак) ознак — це хворий з внутрішньою кровотечею. Подальшу діагностику проводять шляхом виключення травматичних ушкоджень паренхіматозних органів черевної порожнини. Травматичний розрив печінки. 1. Виникненню болю в животі передує травма черевної порожнини. 2. Між травмою і моментом появи болю в животі може минути кілька діб. 3. Печінкова тупість збільшена. 4. Притуплення в пологих частинах живота праворуч визначають постійно, ліворуч — лише в положенні хворого лежачи на лівому боку. 5. Ознаки подразнення очеревини визначають у правому підребер’ї і правій половині живота. Плечовий симптом спостерігають праворуч. 6. Біль підсилюється в горизонтальному положенні найбільше лежачи на спині, через що хворий прагне зайняти положення сидячи або лежачи на правому боці. Аналогічну розриву печінки симптоматику спостерігають при травматичному розриві селезінки, лише в симетричних ділянках живота ліворуч. Якщо травматичне ушкодження паренхіматозного органа черевної порожнини у жінки виключено, то в жінок (дітородного віку) встановлюють діагноз внутрішньої кровотечі в черевну порожнину гінекологічного походження. Після виключення внутрішньої кровотечі в черевну порожнину подальшу діагностику здійснюють шляхом розпізнавання гострої механічної непрохідності кишківнику. Гостра механічна непрохідність кишківнику. У хворого з гострою механічною непрохідністю кишківнику на тлі синдромів «гострого живота» спостерігають нападоподібний біль у животі, затримку відходження газів і 222 випорожнення в поєднанні із хоча б однією з чотирьох достовірних ознак непрохідності (можуть бути і ймовірні ознаки). Достовірні ознаки гострої механічної непрохідності кишківнику: а) перистальтика кишківнику, яку видно під час огляду передньої черевної стінки, підсилюється після пальпації живота. Симптом Шланга; б) шум плескоту в черевній порожнині, за умови попереднього спорожнювання шлунка і до постановки клізми. Симптом Склярова; в) блювання жовчю, що має запах випорожнень, у пізній термін захворювання (фекалоїдна блювота); г) поодинокі або численні горизонтальні рівні рідини з газовими пухирями над ними, що їх виявляють до постановки клізми під час безконтрастного рентгенологічного дослідження черевної порожнини. Рівні розташовуються в просвіті кишківнику. Чаші Клойбера. Імовірні ознаки гострої механічної непрохідності кишківнику: а) перенесені в минулому операції на черевній порожнині та її травми, післяопераційні та травматичні рубці на черевній стінці; б) кишковий метеоризм, який супроводжується здуттям живота і тимпанічним перкуторним звуком над черевною стінкою; в) біль і ознаки подразнення очеревини, поширені по всьому животі; г) посилення перистальтичних шумів у ранній термін захворювання. Перистальтичні «стенотичні» шуми. Гурчання; ґ) ослаблення перистальтичних шумів у пізній термін захворювання. Рідкісні, дзвінкі та короткі перистальтичні шуми («шум краплі, що падає» — симптом Склярова), відсутність перистальтичних шумів («симптом гробової тиші»); д) відсутність відхідникового рефлексу (відсутність рефлекторного скорочення м’яза — замикача відхідника у відповідь на пальцеве ректальне дослідження); атонія м’яза — замикача відхідника; розширення порожньої ампули прямої кишки (симптом Обухівської лікарні); е) зниження рівня хлоридів плазми; є) позитивна реакція на індикан у сечі. Також діагностичне значення мають такі симптоми: Валя — (при странгуляції та завороті — 4 місцеві ознаки) видима асиметрія живота, видима перистальтика кишківнику, гладенька роздута петля кишки, яку можна промацати, перкуторний тимпаніт над кишкою; Кивуля — металевий звук, який виявляють під час одномоментної перкусії й аускультації над перерозтягнутою газами і рідиною замкненою кишковою петлею; Цеге — Мантейфеля — в пряму кишку не вдається ввести більше ніж 500 мл рідини (рак сигми, заворот і вузлооутворення сигми). У разі виключенні гострої механічної непрохідності кишківнику вдаються до розпізнавання гострих запальних захворювань черевної порожнини: гострого апендициту, гострого холециститу, гострого панкреатиту, гострого запалення матки та придатків. Особливістю розпізнавання цієї групи захворювань є те, що діагностика тут завжди має імовірний характер. З урахуванням запального походження захворювань, у кожному випадку можливі: підвищення температури тіла; нейтрофільний лейкоцитоз; запальний інфільтрат черевної порожнини — в пізній термін захворювання. Гострий апендицит — частіше спостерігають у жінок, особливо молодого віку, в тому числі за супутньої вагітності. Захворюванню можуть передувати грип, ангіна, запалення легенів. Ознаки гострого апендициту: 223 а) захворювання починається з виникнення гостррго болю в наді міжчеревній ділянках або по всьому животу. Через 4-6 год біль локалізується в правій здухвинній ділянці. Хворий оцінює такий біль як постійний. Симптом Волковича — Кохера; б) посилення болю в правій здухвинній ділянці під час кашлю. Кашльовий симптом; в) посилення болю в правій здухвинній ділянці під час руху правого стегна в кульшовому суглобі (ходьба, піднімання лежачи витягнутої правої ноги, розгинання, ротація правого стегна). Псоас-симптом — характерний для ретроцекального апендициту; г) посилення болю в правій здухвинній ділянці під час поштовхоподібного натискання на ліву половину живота. Симптом Ровзинга; ґ) посилення болю в правій здухвинній ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці. Симптом Ситковського; д) гіперестезія шкіри в правій здухвинній ділянці під час безпосередньої перкусії черевної стінки зігнутим пальцем за методом Раздольского; е) симптом Воскресенського — лікар перебуває праворуч від хворого. Лівою рукою натягує сорочку хворого донизу для кращого ковзання пальців руки. Кінчики 3-5 пальців правої руки лікар установлює в надчеревній ділянці і на вдиху виконує швидкий ковзний рух косо вниз у праву здухвинну ділянку. У момент закінчення такого ковзання з’являється біль; є) ознаки подразнення очеревини в правій здухвинній ділянці. У пізній термін вагітності їх визначають вище правої здухвинної ділянки. У разі ретроцекального розташування червоподібного відростка — в ділянці трикутника Пті — симптом Габая; ж) посилення пальпаторної болючості в правій здухвинній ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці. Симптом Бартолом’є — Міхельсона; з) запальний інфільтрат у правій здухвинній ділянці в пізній термін захворювання; і) симптом Брендо — поява болю в правій здухвинній ділянці в разі натискання на ліве ребро вагітної матки; и) симптом Міхельсона — посилення болю в правій половині живота у вагітної в положенні лежачи на правому боці; к) симптом Суппольта — Сельє — поява на вдиху болю за сечовим міхуром у разі тазового розташування червоподібного відростка; л) симптом Роттера — поява болючості очеревини під час ректального обстеження та досягнення прямокишково-маткової або прямокишково-міхурової заглибини навпроти передньої стінки прямої кишки зверху і праворуч, яка не визначалася під час пальпації живота — у разі тазового розташування червоподібного відростка. Гострий холецистит — частіше спостерігають у жінок, особливо літнього віку, при супутньому ожирінні, цукровому діабеті, стенокардії, хронічних захворюваннях шлунка, печінки, підшлункової залози. Захворюванню можуть передувати переїдання та споживання жирної їжі. Ознаки гострого холециститу: а) захворювання починається з болю в наді міжчеревній ділянках або по всьому животу. Через 4-6 годин біль локалізується в правому підребер’ї, хворий оцінює його як постійний; б) іррадіація болю в праву лопатку, праву ключицю, ключично-лопаткове зчленування праворуч, праве надпліччя та праве плече, що підсилюється на висоті вдиху. Плечовий симптом праворуч; в) посилення болю в правому підребер’ї під час постукування по ребровій дузі праворуч. Симптом Грекова — Ортнера; г) пальпаторна болючість у правому підребер’ї, що підсилюється на висоті вдиху, — симптом Мерфі — Образцова. Хворий не може глибоко вдихнути під час пальпації цієї ділянки; ґ) ознаки подразнення очеревини в правому підребер’ї; д) болючість під час натискання на мечоподібний відросток. Симптом мечоподібного відростка; 224 е) болючість під час натискання між ніжками груднинно-ключично-соскоподібного м’яза праворуч. Симптом Мюссі — Георгієвського; є) блювота жовчю, особливо на початку захворювання і під час першому відходження блювоти; ж) жовтяниця механічного характеру, збільшення рівня білірубіну плазми, що дає пряму реакцію Ван дер Берга, поява жовчних пігментів (білірубіну) в сечі; з) визначається болючий жовчний міхур або обмежене збільшення правої частки печінки в місці його розташування, або, нарешті, запальний інфільтрат у місці розташування жовчного міхура в пізній термін захворювання; і) УЗД-ознаки холециститу, наявність конкрементів у жовчному міхурі. Ознаки гострого панкреатиту: а) біль у наді міжчеревній ділянках, що має різкий характер, і іррадіює в хребет, одне з підребер’їв (частіше ліве) або в обидва підребер’я відразу. У цьому випадку хворий оцінює біль як оперізувальний; б) плечовий симптом ліворуч (рідше з двох боків); в) гіперестезія шкіри в надчеревній ділянці і лівому підребер’ї, яку виявляють під час безпосередньої перкусії; г) пальпаторна болючість у надчеревній ділянці та лівому підребер’ї; ґ) незначне напруження м’язів у надчеревній ділянці й одному (частіше лівому) або обох підребер’ях. Ступінь його не відповідає силі болю. Симптом Керте; д) помірне здуття в надчеревній ділянці, що не зменшується після блювання та спорожнювання шлунка. Воно зумовлено метеоризмом поперечної ободової кишки. Симптом Гобьє; ж) неможливість прощупати пульсацію черевної аорти вище пупка. Якщо її вдається визначити пальпаторно, діагноз гострого панкреатиту малоймовірний. Симптом Воскресенського; з) пальпаторна болючість біля вершини реброво-хребтового кута ліворуч. Точка Мейо — Робсона; і) пальпаторна болючість біля вершини реброво-хребтового кута, праворуч. Точка Певзнера; и) блювання жовчю, особливо на початку захворювання і під час першого відходження блювоти. Часте блювання; к) зневоднювання, що швидко настає, шоковий стан і периферійний ціаноз (обличчя — симптом Лагерлофа, обличчя та тулуб — Мондора, черевна стінка — Грей — Тернера); л) екхімози або петехії навколо пупка і в сідничних ділянках внаслідок ураження периферійних судин — симптом Грюнвальда; м) діастазурія понад 256 од.; н) УЗД — набряк підшлункової залози, відсутність часточкової структури; о) рентгенологічно — «сторожова петля», випіт у плевральних порожнинах. Подальшим етапом діагностики має бути виключення гострого порушення мезентеріального кровообігу. Цей патологічний стан не має достовірних специфічних симптомів і може бути запідозрений лише за непрямими ознаками: - ознаки поширеного атеросклерозу, миготлива аритмія; - раптовий сильний біль, зазвичай у всіх відділах живота; - відсутність ознак подразнення очеревини в перші години захворювання; - зменшення інтенсивності болю через кілька годин від початку захворювання, що супроводжується наростанням ознак тяжкої інтоксикації, появою симптомів подразнення очеревини та посиленням пальпаторної болючості; - домішки крові у випорожненнях після клізми або часті рідкі випорожнення з кров’янистим слизом; - відносно високий лейкоцитоз; - підвищення рівня лактату сироватки крові. 225 Таким чином, на підставі анамнезу, огляду, фізикального обстеження, базисних лабораторних досліджень, даних рентгенологічного дослідження й УЗД вдається встановити діагноз «гострого живота» та з’ясувати причину його виникнення в більшості випадків. Складна апаратна діагностика потрібна рідко і допомагає лише у виняткових випадках. Іригоскопія доцільна під час диференційної діагностики товстокишкового ілеусу, ангіографію варто робити за підозри на порушення мезентеріального кровообігу, КТ надає вирішальну інформацію для оцінки гострого панкреатиту, має високу чутливість і специфічність в оцінюванні інтраабдомінальних абсцесів і дивертикулів сигми. Відродження лапароскопії сприяло поверненню цього методу в діагностику та лікування «гострого живота». Однак, чи спроможна обов’язкова лапароскопія при неясних абдомінальних симптомах поліпшити діагностику і результати лікування, поки невідомо. Потрібно пам’ятати, що лапароскопія — це інвазивне дослідження зі специфічними ускладненнями та ризиком наркозу.

Використовуючі лекцію та інформаційні матеріали заповни диференційну таблицю до теми заняття:

ОЗНАКИ	Виразка шлунка	Виразка 12 кишки	Апендицит	Холецистит	Панкреатит
Типові скарги
Характер болю
Нудота блювання
Наявність газів та характер перестальтики
Харатеристика випорожнень
Пальпаторні симптоми
Лабораторні дослідження
Невідкладна допомога на догоспітальному етапі

Виконай індівідуальне завдання :

Завдання 1

Фельдшер оглядає пацієнта зі скаргами на болі в животі. Болі раптово виникли з ранку і через 8 годин стали постійними переймоподібними. Було однократне блювання, яке не принесло полегшення. Випороржнень не було . Сечевипускання не утруднене. Під час огляду фельдшер звернув увагу на напруження мязів передньої черевної стінки більше зправа. Позитивний симптом Щоткіна –з Блюдмберга.