Лекції з педіатрії

 Лекційне заняття від 26.10 20

Лекція № 7

Епідемічний паратит. Вітряна віспа.

          Менінгококова інфекція.

 

Паротитна інфекція - гостре інфекційне захворювання вірусної етіології

з переважним ураженням залозистих органів, найчастіше привушних слинних залоз, а також ендокринних залоз та нервової системи.

Етіологія: збудник вірус із родини параміксовірусов. Достатньо стійкий в зовнішньому середовищі. Швидко гине під дією УФО, дез засобів.

Епідеміологія: джерело - хворий, який виділяє вірус з слиною. Шлях передачі - повітряно - крапельний, але на близьку відстань (краплі слини). Індекс контагіозності становить 0,75. Вхідними воротами інфекції є слизові оболонки ротової порожнини, носоглотки де вірус розмножується в клітинах епітелію, та по лімфатичним шляхам потрапляє в кров (первинна вірусемія). Гематогенним шляхом з током крові вірус потрапляє в найбільш чутливі до нього тканини - в слинні залози, ендокринні залози і нервову систему, де виникає його активне повторне розмноження накопичення і повторне потрапляння в кровотік (вторинна вірусемія) та зі слиною він починає виділятися в навколишнє середовище. Першими вражаються слинні залози, а інші органи через 5-10 днів.

Класифікація:

-                       За формою :

1.                    Залозо - ізольована ( ураження слинних залоз, яєчка, підшлункової).

2.                    Нервова (менінгіт, менінгоенцефаліт).

3.                    Змішана.

4.                    Атипові (стерта, безсимптомна).

-         За перебігом: легка, середньо важка, важка.

 

Клініка: Інкубаційний період триває 11-21 добу (9 - 26). Зрідка виникає 1- 2 доби продромальний  синдром (нездужання, головний і м’язовий біль, зниження апетиту, розлад сну). Початок гострий з підвищення Т тіла до фебрильних, гіперфібрильних цифр, нездужання, болю в животі, нудоти, іноді блювання, інтоксикації, ураженням слинних залоз. Гарячка триває 4-7 діб. Найчастіше уражаються привушні рідше підщелепні та під’язикова залози. Виникають скарги на: біль в проекції залози,яка посилюється під час жування та розмови, сухість в роті Уражені залози збільшуються і пальпуються у вигляді щільного інфільтрату помірно болючого, тістуватої консистенції. Ураження може бути двобічним і однобічним. Біль особливо виражений спереду та позаду вуха і в ділянці соскоподібного відростка. Шкіра над залозою стає напружена, блискуча, але колір її звичайний. Набряклість може поширюватися на шию і обличчя стає грушоподібної форми. Максимальні прояви тривають протягом 3 діб, при вторинному ураженні інших органів загальні клінічні симптоми знову повторюються, а місцеві відповідають локалізації залози. При ураженні підшлункової залози спостерігається біль в проекції залози, нудота, блювання, запори інколи проноси. Протягом 2-3 тижнів можуть спостерігатися зміни в серцево - судинній системі (глухісі тонів, брадикардія, зниження АТ). Ураження ЦНС може бути у вигляді  головного болю, блювоти, підвищення Т до 39 - 40° С, менінгіальних симптомів. При атипових формах Т тіла нормальна, стан змінений мало незначна набряклість привушних залоз.

 Безсимптомна форма виявляється  тільки при проведенні додаткового дослідження.

Атипові форми зустрічаються   у 20 - 40% всіх випадків. Ураження статевих залоз частіше зустрічається підлітків і дорослих і становить 10% від всіх уражень. Протікає у виглді   орхіта, часто однобічний. Яєчко збільшується в 2 - 3 рази, ущільнюється,  виникає різкий біль, який посилюється під час руху. Клінічні прояви  тривают протягом  3-5 днів. Набряк оболонок може приводити до загибелі статевих  клітин і розвитку безпліддя. У дівчаток протікає у вигляді запалення яєчників.  Додаткові дослідження: в загальному аналізі крові лейкопенія, лімфоцитом еозінопенія. На УЗД ознаки запалення ураженого органу.

Лікування:

1.                      Лікується дома, госпіталізують дітей з важкими формами при несприятливих домашніх умовах.

2.                      Режим ліжковий: при ізольованому ураженні слинних залоз до 7 днів орхіті до 10 днів, потім протягом 2 тижнів оберігаючий.

3.                      Дієта: годувати хворого 5 - 6 раз на добу теплою, рідкою або  напіврідкою їжею. Виключити сирі овочі і фрукти, соки, жирні та гострі страви.  При панкреатиті призначають стіл №5.

4.                      Місцево призначають полоскання ротової порожнини після їжи 5% розчином борної кислоти, відварами трав, сухе тепло на привушні залози, або  масляні компреси.

5.                      При панкреатиті лікують, як панкреатити іншої етіології (контрикал. ферменти).

6.                      При орхіті лікування в стаціонарі разом з хірургом, носіння суспензорія або пов’язки. Призначають холод на калитку, преднізолон, антигістамінні засоби.

7.                      Менінгіти лікуються за протоколом серозних менінгітів.

8.                      При вираженому процесі використовують лейкоцитарні інтерферони (в/в лаферон за схемою, імуноглобулін за схемою).

9.                      При ризику розвитку нагноєння призначають антибіотики.

Профілактика:

1.                Ізоляція хворих на період до клінічного одужання (не менше 9 діб).

2.                У дитячому закладі карантин протягом 21 доби від першого випадку. Діти до 10 років, що були в контакті з хворим не допускаються в дитячій заклад з 11 по 21 день від моменту контакту. 3. Вакцинація за наказом МОЗ № вдвічі 12 місяців та 6 років і ревакцинація хлопчиків у 15 років.

 

Вітряна віспа - висококантогіозне інфекційне захворювання, же вражає шкіру і слизові оболонки.

Етіологія: збудник герпес вірус зостер, нестійкий у зовнішньому середовищі. Швидко гине під дією УФО променів, нагріванні. Легко і швидко розповсюджується в повітрі, часто після інфікування зостається в неактивній формі в організмі все життя.

 

Епідеміологія:

Джерело  -  хворий. Шляхи передачі - повітряно - крапельний, контактний (через слизову оболонку). Хворий незаразний з моменту відсутності нових елементів і знаходження старих на стадії кірочки. Індекс контагіозності 0,98. Діти перших 6 міс і старші 10 років хворіють рідко.

 

Клініка: інкубаційний період складає 14 - 21 доба. Захворювання починається з погіршення самопочуття, підвищення Т тіла, головного болю, появою висипа. Висип -с початку плямисто папульозний, через декілька годин перетворюється на пухирці з каламутним вмістом, пупкоподібним вдавленням по центру і кільцем гіперемії навколо. Шкіра між пухирцями не змінна. Через 1 - 2 доби пухирці підсихають і утворюють тоненькі буруваті кірочки, які злущуються не полишаючи  пегмінтації. Висип виникає повторними серіями і супроводжується кожен раз нездужанням і підвищенням Т тіла протягом 7-8 діб.

Класифікація: за формою поділяється на абортивну, легку, середньо важку, важку.

Ускладнення:

1.                      піодермії.

2.                      круп.

3.                      енцефаліт.

4.                      стоматит.

Лікування:

        1. госпіталізація дітей з важкими і ускладненими формами, дітей з супутніми проблемами ( закриті дитячі заклади, інші діти в родині і не має умов для ізоляції) в інфекційне відділення, в звичайних випадках лікують в домашніх умовах.

2. ліжковий режим на час проявів інтоксикації і підвищеної Т, протягом наступних 7-14 діб оберігаючий. Дієта збагачена вітамінами, їжа легкозасвоювана, калорійна, кімнатної Т.

3. Симптоматична терапія.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Менінгококова інфекція.

 

Менінгококова інфекція - антропонозна гостра хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів, яка викликається менінгококом і характеризується клінічним поліморфізмом від назофарингіту і простого носійства до генералізованих форм - гнійного менінгіту, менінгоенцефаліту і менінгококцемії.

Етіологія: збудник грам негативний диплокок, нестійкий в зовнішньому середовищі (гине при низьких Т, під дією УФО, кип’ятінні, обробці дезінфектантами). Виділяють три серотипи А, В, С до яких формується типоспецифічний імунітет.

Епідеміологія: джерело хворий або носій, шлях передачі повітряно - крапельний. Сезонність з жовтня по квітень. Інкубаційний період триває від 1 до 10 днів. Збудник потрапляє через верхні дихальні шляхи в лімфатичне глоточне кільце де активно розмножується. Можливі дві форми у вигляді носійства (гострого або хронічного - до 1 року) і назофарінгіта. При потраплянні збудника в кровотік виникає важка загальна форма (менінгококцемія) або локалізоване ураження органів (міокардит, іридоцикліт, артрит, пневмонія). При потраплянні збудника через гематоенцефалічний бар’єр виникає ураження мозкових оболонок і речовини головного або спинного мозку.

Менінгококове носійство - виявлення носіїв та їх санація проводиться за протоколом назофарінгіта.

 

НАЗОФАРИНГІТ - початок захворювання гострий, температура від нормальної до фебрильних цифр, триває до 3-х днів;помірні симптоми загальної інтоксикації;гіперемія слизових оболонок, зернистість задньої стінки горла, на задній стінці горла слиз.

Додаткові  ДОСЛІДЖЕННЯ:

1.               Загальний аналіз крові (помірний нейтрофільний лейкоцитоз).

2.               Бактеріологічне дослідження слизу з носоглотки.

 

 

ЛІКУВАННЯ:

 1. Антибактеріальна терапія: рифампіцин 10 мг/кг/добу 3-5 днів, або макроліди (еритроміцин, спіраміцин, азітроміцин), або левоміцетин.

2. Місцеві засоби: УФО, полоскання горла дезінфікуючими засобами.

 

ГНІЙНИЙ МЕНІНГІТ - ураження оболонок головного або спинного мозку. Захворювання частіше починається гостро, раптово, з різкого підвищення температури, сильного головного болю, характерна повторна блювота, виражена гіперестезія;  відмічаються симптоми Керніга,  Брудзинського,  Гієна, Гордона;  у дітей раннього віку - симптом підвішування (Лесажа), стійке вибухання та напруженість тім’ячка, закидання голови назад;у дітей раннього віку часто спостерігаються загальномозкові симптоми: порушення свідомості, збудження, яке потім змінюється в’ялістю, адинамією, сопором; судоми частіше - клоніко-тонічного характеру. Вогнищеві ураження ІГНС спостерігаються рідко, частіше уражаються VIII, III, VI та VII пари черепних нервів.

Додаткові  ДОСЛІДЖЕННЯ:

1.             Виділення культури менінгокока з:  носогорла,  крові, спиномозкової рідини.

2.             Візуальна мікроскопія мазку крові та ліквору - "товста крапля" крові та ліквору.

3.             Латекс-аглютинація крові та ліквору (антигени менінгокока).

4.             Загальний аналіз крові (нейтрофільоз із зсувом уліво, підвищена ШОЕ).

5.             Дослідження спиномозкової рідини (плеоцитоз нейтрофільний, збільшення рівню білка, позитивні реакції Панді, Нонне-Апельта, зниження рівню глюкози, підвищений тиск.

 

 

    ЛІКУВАННЯ: Догоспітальний етап лікування:

 

1.                  Забезпечення венозного доступу.

2.                   Антибактеріальна терапія - левоміцетин сукцинат натрію по 25 мг/кг (разова доза) в/в.

3.                   Глюкокортикоїди 1-3 мг/кг по преднізолону.

4.                   Інфузійна терапія сольовими та колоїдними розчинами.

5.                   Антипіретики.

6.                   Фуросемід -1-2 мг/кг.

7.                   При судомах - діазепам.

Стаціонарний етап лікування:

1.                   Антибактеріальна терапія: бензилпеніцілін 300000-500000 ОД/кг/добу, введення кожні 4 години. Антибіотики резерву: цефтриаксон 100 мг/кг/добу, цефотаксим - 200 мг/кг/добу. При наявності ІТШ - левоміцетін-сукцинат 100 мг/кг/добу.

2.                   Дезінтоксикаційна терапія при середньотяжких формах із застосуванням глюкозо-сольових розчинів.

3.                   Ацетазоламід (діакарб) + аспаркам. Доза підбирається в залежності від вираженості гіпертензійного синдрому.

 4.         По-синдромна терапія проводиться у відповідності з наявними синдромами, їхнє лікування проводиться згідно відповідних протоколів   лікування.

          5.       У періоді реконвалесценції: ноотропні препарати, вітаміни групи В.

 

         МЕНІНГОКОКЦЕМІЯ: гострий початок, раптово, з підвищення температури до 38-40 град. С;   виражений інтоксикаційний синдром: загальна слабкість, головний біль, біль у м'язах, блідість шкіряних покривів; через декілька годин з'являється плямисто-папульозний, а потім геморагічний висип на шкірі, переважно на сідницях, стегнах, гомілках, тулубі. Згодом у центрі елементів висипу з'являється поверхневий і більш глибокий некроз; можуть спостерігатися крововиливи в склеру, слизову оболонку ротогорла, носові, шлункові кровотечі; при блискавичних формах - швидко наростають прояви інфекційно-токсичного шоку.

Додаткові   ДОСЛІДЖЕННЯ:

1.                            Бактеріоскопія "товстої" краплі крові (грамнегативні диплококи).

2.                            Бактеріологічне дослідження крові, слизу з носогорла (культура менінгокока).

3.                            Латекс-аглютинація крові (антигени менінгокока).

4.                            Загальний аналіз крові (нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом уліво, підвищена ШОЕ).

5.                            Коагулограма (гіперкоагуляція або коагулопатія).

 

ЛІКУВАННЯ: Догоспітальний етап лікування:

1.                            Забезпечення венозного доступу.

2.                            Антибактеріальна терапія - левоміцетін сукцинат натрію по 25 мг/кг (разова доза) в/в.

3.                            Глюкокортикоїди - преднізолон, гідрокортизон або дексазон по 2-3 мг/кг по преднізолону - без ІТШ, 5 мг/кг - при ІТШ І ступеню, 10 мг/кг - при ІТШ П ступеню, 15-20 мг/кг - при ІТШ ПІ ступеню.

4.                            Інфузійна терапія сольовими розчинами або реополіглюкіном для стабілізації ОЦК.

5.                            Інотропи (допамін) - для підтримки гемодинаміки.

                     

Госпітальний етап лікування:

                     

1.     В залежності від тяжкості госпіталізація до відділення інтенсивної терапії та реанімації, або відділення нейроінфекції інфекційного стаціонару.

2. Антибактеріальна терапія: при наявності ІТШ препарат вибору - левоміцетин сукцинат в дозі 100 мг/кг/добу, при виведенні хворого з ІТШ призначають пеніцилін 200 мг/кг/добу, або цефалоспорини третьої генерації - цефатоксим 100-200 мг/кг/добу, цефтриаксон 100 мг/кг/добу.

При тяжкій формі та необхідності захисту від нозокоміальної інфекції додатково застосовують аміноглікозиди 3-го покоління - амікацин до 20 мг/кг/добу, нетілміцин 1,5-2 мг/кг кожні 8 годин.

3.                Дезінтоксикаційна терапія при середньотяжких формах проводиться глюкозо-сольовими розчинами з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.

4.                По-синдромна терапія проводиться у відповідності з наявними синдромами, їхнє лікування проводиться згідно відповідних протоколів лікування.

УСКЛАДНЕННЯ: 1. Інфекційно-токсичний шок (ІТШ);

1.                Гострий набряк-набухання головного мозку;

2.                Ущемлення довгастого мозку у великий потиличний отвір;

3.                Епендиматит;

4.                Синдром дисимінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ- синдром);

5.                Поліорганна недостатність;

6.                Судомний синдром.

 

Профілактика:

   1.      Ізоляція хворих і носіїв і їх лікування.

    2.      За контактними проводять спостереження протягом 10 діб (посів на менінгокок, вимірювання Т тіла, огляд слизових оболонок).

  Лекційне заняття від 02.11 20

 

Лекція № 8

Кишкові інфекції у  дітей.

 

Гострі кишкові інфекції - велика група захворювань, які включають до себе: дизентерію, сальмонельоз, колі - інфекцію і загальними проявами яких є диспепсичні розлади, інтоксикаційний синдром і синдром дегідратації (зневоднення). ГКІ зустрічаються особливо часто у дітей молодшої вікової групи (60 - 65%), що обумовлено анатомо - фізіологічними особливостями органів травлення, незрілістю захисних сил організму, відсутністю сан - гігієнічних навичок у малюків. Особливо важко переносять ГКІ діти до 2 років життя (порушується харчування і фізичний розвиток, знижується імунітет,  приєднуються ускладнення).

 

Етіологія: збудники бактерії (шигели, сальмонели, патогенні кишкові палички - еширіхії), віруси (ентеровіруси), в 7 - 8% випадків виявляється змішана флора (до класичних збудників приєднуються умовно - патогенні мікроби, стафілокок). Збудники ГКІ мають багато спільних рис: добре зростають на звичайних поживних середовищах, не утворюють спор і капсул, є факультативними анаеробами, грам негативні і мають форму паличок. Всі вони відносяться до родини ентеробактерій, але кожен рід має свої антигенні і біохімічні властивості, назву. Всі збудники дуже стійкі в навколишньому середовищі, добре переносять дії низьких та високих температур, добре зберігаються на побутових предметах, швидко розмножуються в продуктах харчування (молоко, сир, сметана, м'ясо, морозиво, креми, готові салати).

 

Епідеміологія: джерело хворий або носій, для дизентерії мають значення переносники - мухи, для сальмонельозу домашні тварини і грузини, ж розповсюджувачі.

Шляхи передачі:

1.                 Фекально - оральний.

2.                 Аліментарний.

3.                 Контактно - побутовий (для дітей першого року життя).

Збудник потрапляє до дитини через ротову порожнину, частково гине в шлунку. Живі мікроби разом з їжею потрапляють в кішківник де розмножуються і виділяють токсини, які порушують нормальне функціонування слизової оболонки кішківника і викликають її запалення (порушується травлення і всмоктування їжі), що веде до інтоксикації і зневоднення. Частково збудник через кишкову стінку потрапляє в кровоток і викликає загальні ознаки захворювання (підвищення Т тіла, нездужання). Початок захворювання, ж правило гострий. Інкубаційний період становить в середньому 2-3 дні, іноді години.

Клінічна характеристика:

 

Дизентерія - кишкова інфекція, яка викликається  шигелами. Рідко зустрічається у дітей першого року життя і складає 10 - 15% всіх проявів

 

кишкових  інфекцій у дітей до року І 60% всіх інфекцій у дітей старше 3 років. Видаляють 4 форми хвороби:                       з

Стерта форма: Т тіла нормальна, самопочуття порушено мало, стілець 2-3 рази на добу кашкоподібний з неперетравленими включеннями і домішками слизу.

Легка форма: Т тіла підвищена до 38^и С, симптоми інтоксикації виражені незначно, стілець в першу добу збільшується до 10 разів, наступні дні 2 - 3 рази. Випорожнення рідкі, багато слизу, можливі  слабкі  тенезми ( спастичні скорочення сигмовидної кишки).

Середньоважка форма: гарячка 38 - 39^и С, значне порушення самопочуття, повторні блювання, кількість випорожнень складає до 15 разів на добу. Випорожнення складаються з тяжів слизу, прожилок крові. Виникає значний біль в животі, тенезми. При пальпації сигмовидна кишка болюча, напружена і виглядає, як  тяж.

Важка форма: гарячка 39 – 40⁰ С, важка інтоксикація з ураженням ЦНС (втрата свідомості, судоми), багаторазове блювання, серцево - судинні розлади, на тлі зневоднення. Стілець 20 і більше разів, складається з слизу і крові (малинове желе), часті важкі тенезми, спастичне скорочення сигмовидної кишки, зіяння анусу.

 

Сальмонельоз - кишкова інфекція, яка викликається сальмонелами. Протікає у вигляді 2 форм.

Локалізована - проявляється місцевими симптомами з ШКТ, залежно від

місця ураження (гастрит, гастроентерит. Ентероколіт, коліт). При гастриті болі в епігастрії, багаторазове блювання, обкладений  язик. При ентериті рідкий частий стілець, болі в животі, вздуття. При коліті спастичні різкі болі в животі з і тенезмами, випорожнення з зеленню і слизом, прожилками крові. Симптоми  інтоксикації помірні.

Генералізована - протікає важко з важкими симптомами інтоксикації, гарячкою 39 – 40⁰ С, яка може тривати до 2 тижнів і носить реміттірующій характер, важкий токсикоз і зневоднення. Розлади з ШКТ, як  і при локальній формі.

Колі — інфекція - кишкова інфекція викликана ешеріхіями (кишковими паличками). Клінічні прояви залежать від типу палички (за токсином) і поділяються на 3 групи.

1.                     Ентеропатогенні - хворіють діти першого року життя у вигляді частого водянистого стільця на тлі підвищеної Т, інтоксикації, швидкого зневоднення.

2.                     Ентероінвазівні - хворіють дати старшого віку у вигляді коліту схожого за клінікою на дизентерію.

3.                     Ентеротоксигенні - хворіють всі вікові групи, як правило при поганих побутових умовах (діарея мандрівника) і за клінікою нагадує холеру (блювання, рідкий стілець, який нагадує рисовий відвар, до 12 і більше разів на добу, нормальна Т тіла, ознаки зневоднення).

Додаткові обстеження: при всіх ГКІ в загальному аналізі крові лейкоцитоз) нейтрофільоз, збільшення ШОЕ. При важких формах ознаки згущення крові (підвищення гемоглобіну, збільшення еритроцитів, КП). В іонограмі зменшення натрію і калію.

Ознаки зневоднення (дегідратації): 1 ступень до 5%, 2 - 6 - 10%. З - більше 10%. За видом: водо дефіцитна (спрага, неспокій, зниження тургору тканин, сухість шкіри, підвищення Т тіла, різке зниження діурезу, порушення свідомості і судоми); солі дефіцитна (в’ялість,адинамія, шкіра холодна волога, швидко наростають серцеві розлади на тлі зневоднення і анурії).

 

Ускладнення:

1.                Приєднання супутньої інфекції з ураженням інших органів і систем (отит, стоматит, пневмонія, анемія).

2.                Дисбіоценоз кишківника.

3.                Випадіння слизової оболонки прямої кишки.

Лікування:

1.                Обов’язкова госпіталізація в інфекційне відділення, для уточнення збудника і ізоляції хворого.

2.                Дієта № 4 для дітей старше І року, дої року - 1С, Перші 4-12 годин призначають розгрузку, першу добу об’єм харчування становить не більше 50% для дітей до року і 70% старше року від вікової норми. Нестача їжи доповнюється оральною регідратацієй,

3.                Інфузійна терапія (глюкозо - сольові розчини). В важких випадках використовують колоіди (желотіноль. Реосорбілакт, поліглюкін).

4.                Антибактеріальна терапія - препарати групи амшоглікозідів .(гентаміцин, норфлоксацин), цефазоліни.

5.                Симптоматична терапія (жарознижувальні, ферменти).

6.                Ентеросорбенти.

7.                Еубіотики  і пробіотики.

Профілакти ка:

1.                Ізоляція і лікування хворих і носіїв.

2.                Обстеження і спостерігання за контактними протягом 7 діб.

3.                Організація правильного сан режиму в дитячих закладах.

4.                Сан просвіт робота.