4.11.2021 Практичне заняття до теми. Грижі. Защімлені грижі.
Склади опірний конспект в практичному зошиті з інформаціцйних матеріалів за розділами:
|
Розділи |
Пахвинна грижа |
Стегнова грижа |
Пупкова грижа |
|
Визначення |
|
|
|
|
Локалізація |
|
|
|
|
Клінічні ознаки |
|
|
|
|
Діагностика |
|
|
|
|
Методи лікування |
|
|
|
Грижі живота – одне з найчастіших хірургічних
захворювань. Близько 3- 4% населення мають черевні грижі. Найбільша частота
захворюваності відзначається у дошкільному віці і після 50 років. У чоловіків
зовнішні грижі (пахвинні) живота трапляються частіше, ніж у жінок. Інші
локалізації зовнішніх гриж живота (стегнові, пупкові) визначаються переважно у
жінок. Щороку у світі проводиться близько 20 млн операцій з приводу гриж, з них
- 90 тис в Україні. Частота рецидивів після первинного хірургічного лікування
гриж сягає 10%, а при повторних зростає до 30%, що суттєво знижує
працездатність і не сприяє трудовій реабілітації пацієнтів. Летальність при
планових операційних втручаннях невисока (0,06%), проте, вона значно зростає
після операцій з приводу защемлених та великих рецидивних вентральних гриж,
сягаючи 10-21%, особливо серед пацієнтів похилого віку зі супутньою
серцево-легеневою патологією, при запізнілому надходженні у стаціонар. За
останні роки розвиток герніології йде шляхом збільшення надійності способів
герніопластики при одночасному зменшенні травматичності методик: способи
герніопластики власними тканинами витісняються варіантами пластики «без
натягу», все ширше використовуються лапароскопічні методики, особливо при
рецидивних і двобічних грижах. Все це спонукає до вивчення та ширшого
впровадження нових методів герніопластики.
Розрізняють зовнішні та внутрішні грижі живота. Зовнішні
грижі - це вихід органів черевної порожнини разом з парієтальним листком
очеревини через отвори в м’язово-апоневротичному шарі передньої або задньої
черевної стінки, тазового дна при збереженні цілісності шкірних покривів.
Внутрішні грижі живота – це грижі, які утворюються всередині черевної
порожнини, коли клапоть великого чепця, петлі тонкої або відрізок товстої кишки
або їх стінка защемлюються у черевних кишенях і складках або проникають у
грудну порожнину (частіше дно шлунка, поперечно-ободова кишка) через природні
або набуті отвори і щілини діафрагми. Внутрішні грижі живота належать до
рідкісної патології. Інколи вони стають причиною гострої кишкової непрохідності
або розпізнаються під час операційного втручання. Від поняття грижі треба
відрізняти випадіння органа і евентрацію. Етіологічні чинники гриж передньої
черевної стінки Сприяючі фактори: загальні • конституційна схильність •
недостатній фізичний розвиток місцеві •
анатомічна слабість певних ділянок черевної стінки 7 Фактори, що спричинюють
утворення гриж: підвищення
внутрішньочеревного тиску • тяжка фізична праця • повторні та тяжкі пологи •
хронічні закрепи • сильний кашель • утруднене сечовиділення ослаблення передньої черевної стінки • тяжкі
тривалі хвороби • різке схуднення • вікові зміни • порушення іннервації
черевної стінки. Патогенез розвитку зовнішніх гриж живота. Усі причини, які
викликають надмірне підвищення внутрішньочеревного тиску, а також процеси, які
спричиняють послаблення тонусу черевної стінки призводять до розтягнення тканин
черевної стінки в найбільш слабких місцях. До таких місць черевної стінки
належать: пахвинний трикутник, овальна ямка на стегні, апоневроз білої лінії
живота, пупкова ділянка, лінія Spieghel, трикутник Petit, чотирикутник
Grynfeild-Лесгафта, затульний отвір, сідничний отвір та інші. Щілини і канали
розширюються і стають грижовими воротами. Очеревина разом з передочеревинною
жировою клітковиною виходить через дефект у черевній стінці, утворюючи грижовий
мішок. Через утворені грижові ворота в грижовий мішок за межі черевної
порожнини виходять внутрішні органи (частково або повністю). Складовими
частинами грижі є: грижові ворота, грижовий мішок, грижовий вміст. Грижові
ворота – природжений або набутий отвір у м’язовоапоневротичному шарі черевної
стінки. Іноді грижа немає чітких воріт, коли на значній ділянці черевної стінки
немає м’язів, а тому рубцево-змінений апоневротичний шар під дією
внутрішньочеревного тиску випинається. Грижовий мішок – частина парієтальної
очеревини. Він має шийку, тіло і дно. Може бути одно-, дво- або багатокамерним.
Іноді через грижові ворота разом з грижовим мішком випинається і орган, лише
частково покритий очеревиною або розташований у позаочеревинній клітковині
(сечовий міхур, товста кишка). У цих випадках однією зі стінок грижового мішка
є орган, який частково покритий очеревиною. Такі грижі називаються ковзними,
бувають навколо- і позаочеревинними. Грижовим вмістом може бути будь-який орган
черевної порожнини. Переважно це великий чепець, тонка, товста кишка. Основною
умовою є мобільність органів. Грижовий вміст спочатку вільно переходить з
черевної порожнини у грижовий мішок і зворотно. Такі грижі називаються вільними
або вправимими (hernia reponibilis). Проте, під дією механічних подразників 8
утворюються зрощення між грижовим мішком і його вмістом. Як результат, грижа
перетворюється у нерухому (hernia accreta) або невправиму.
Стегнова
грижа. Стегнова грижа це вихід внутрішніх органів нижче
пахвинної зв’язки в ділянці стегнового трикутника. Серед черевних гриж,
стегнові грижі за частотою займають друге місце після пахвинних. Вони часто
ускладнюються защемленням, нерідко з тяжкими наслідками. Стегнові грижі
виходять під пахвинною зв’язкою і розміщені у верхньому відділі передньої
поверхні стегна. Грижове випинання проходить медіальніше стегнової вени в
стегновий канал і далі, через зовнішнє кільце каналу виходить у підшкірну
клітковину передньої поверхні стегна. Стегнові грижі можуть виходити спереду
або ззаду від стегнових артерії і вени. Грижа лакунарної зв’язки проходить
медіальніше внутрішнього отвору стегнового каналу через щілину в lig. lacunare.
М’язова стегнова грижа розміщується ззовні від стегнових судин і проходить
через lacuna musculorum. Грижовим вмістом стегнової грижі можуть бути ті ж
органи, що і при пахвинній грижі. Єдиною причиною виникнення стегнової грижі
пацієнти називають важку фізичну працю (65-70%) та тяжкі пологи (17-20%).
Класифікація. Стегнові грижі поділяють на два види: 1. Судинної лакуни: a)
типова стегнова грижа (hernia femoralis tipica); b) тотальна стегнова грижа
судинної лакуни (hernia femoralis vasculolacunaris totalis); c)
внутрішньопіхвова стегнова грижа судинної лакуни (hernia femoralis
intravaginalis vasculo-lacunaris); d) латеральна стегнова грижа судинної лакуни
(hernia femoralis vasculolacunaris lateralis); e) стегнова грижа лакунарної
зв’язки (hernia femoralis lig. lacunaris) – грижа Laugier. 2. М’язової лакуни
(hernia femoralis musculo-lacunaris) – грижа Hesselbach. У процесі формування
стегнова грижа проходить три стадії: початкову, неповну (канальну), повну. 23
Симптоматика стегнової грижі практично не відрізняється від інших гриж. При
вправленні грижі можна пальцем визначити грижові ворота і кашльовий поштовх.
Зрідка при стегновій грижі, яка тисне на варикозно розширену велику підшкірну
вену стегна, швидко наростає варикоз і виникають його ускладнення.
Диференційний діагноз. Найчастіше стегнову грижу приймають за пахвинну.
Основною відмінністю між ними є те, що пахвинна грижа виходить під шкіру вище
пахвинної зв’язки і не має ніякого відношення до стегнових судин, а при її
вправленні визначається зовнішній отвір пахвинного каналу. При диференційній
діагностиці слід враховувати, що стегнова грижа ніколи не буває природженою,
ніколи не поширюється в калитку, рідко буває в дітей. Симптом Cooper –
диференціальна діагностика між стегновими і пахвинними грижами: вказівним
пальцем прощупують (промацують) лобний горбик і визначають відношення до нього
грижового випинання. При стегнових грижах лобний горбик прощупати ззовні від
випинання не вдається, при пахвинних він промацується. Інколи за стегнову грижу
можна прийняти аневризматично розширене вічко великої підшкірної вени. Проте,
при цьому захворюванні майже ніколи не буває типового болю, не визначаються
грижові ворота та кашльовий поштовх. Симптом Астрова –
диференційно-діагностична ознака стегнової грижі і варикозного розширення
підшкірної вени: легке притиснення пальцем краю випинання призводить до його
зникнення, якщо воно утворене розширеною веною. Симптом Guibal – слугує для
диференційної діагностики стегнової грижі і варикозного вузла великої
підшкірної вени. Якщо після стиснення пухлини у верхній третині стегна
послабити тиск, не віднімаючи руки, у випадку розширення вени визначається
„дзижчання”, а при грижі воно відсутнє. Симптом Kazda –
дифереренційно-діагностична ознака стегнової грижі і вракозного розширення
вени, розташованого в отворі підшкірної вени ноги (hiatus saphenus): якщо
хворий поштовхоподібно напружує м’язи живота, лікар при пальпації випинання у
випадку варикозного розширення відчуває вихрові рухи, цього не буде при
стегновій грижі. При збільшених болючих пахвинних лімфатичних вузлах слід
оглянути всю кінцівку і виявити джерело інфекції. Лікування стегнової грижі –
лише операційне. Застосовуються два основні типи операцій: автопластичний –
стегновим доступом за Bassini, пахвинним доступом – за Ruggi-Parlavecchio,
Lotheissen-McVay і алопластичний – з використанням алотрансплантатів.
Найчастіше застосовують спосіб автопластики стегнових грижових воріт за Bassini
і Fabricius, особливо вони показані при защемлених стегнових грижах. Суть
методу Bassini полягає в тому, що видалення грижового мішка та закриття
грижових воріт виконується з боку зовнішнього отвору стегнового каналу шляхом
накладання швів на пахвинну та верхню лобкову зв’язки. Другий ряд швів
накладають на пахвинну зв’язку і гребінчасту фасцію. При способі Fabricius грижові
ворота закривають зшиванням пахвинної зв’язки з гребінчастою фасцією з можливим
захопленням гребінчастого м’язу. Метод Ruggi-Parlavecchio. Розріз при такій
операції проходить паралельно до пахвинної складки й вище неї (як при пахвинній
грижі). Видаляють грижовий мішок. Після цього підшивають краї поперечного й
внутрішнього косого м’язів і пахвинну зв’язку до надкісниці лобкової кістки.
Сучасний підхід до лікування стегнової грижі передбачає алопластичний метод
закриття стегнових воріт з використанням поліпропіленової сітки. Найбільш
простий спосіб алопластики при стегновій грижі полягає у введенні в отвір
стегнового каналу воланчика (парасольки) – «plug» з пропіленової сітки і його
фіксації (спосіб Benhavid) або обтуруючого експлантата – Marlex mesh (спосіб 25
Lichtenstein). Протягом 2-3 тижнів поліпропіленова сітка повністю проростає
сполучною тканиною, що надійно укріплює стегновий канал.
Пупкова
грижа Пупковою грижею називають вихід органів черевної
порожнини через дефект черевної стінки в ділянці пупка. Пупкові грижі
трапляються переважно в літніх людей, особливо жінок, та складають біля 2% усіх
гриж передньої черевної стінки. У виникненні пупкових гриж у дорослих, як і в
ґенезі інших гриж, відіграють роль сприяючі і утворюючі фактори. Важливою обставиною
в ґенезі пупкових гриж є мала рухомість очеревини в ділянці пупка і повільне
збільшення грижового мішка, яке відбувається в основному за рахунок розтягнення
очеревини. У зв’язку з цим наростання процесу пов’язано з надривами грижового
мішка, утворенням спайок, зрощень і перетинок. Все це призводить до утворення
багатокамерних грижових мішків. Вміст грижі травмується, у результаті цього
утворюються спайки зі стінками грижового мішка, і виникають умови для
невправимості і защемлення. Це необхідно враховувати при операційному
втручанні. Невеликі вправимі пупкові грижі можуть бути безсимптомними. Інколи
перші скарги з’являються при защемленні грижі. При великих грижах виникає біль
у ділянці пупка, який може посилюватись після їжі і фізичного навантаження.
Розміри грижових воріт можуть бути значно менших розмірів, ніж грижове
випинання. Це утворює анатомічні передумови для розвитку таких ускладнень, як
хронічна непрохідність кишок, копростаз, защемлення. У горизонтальному
положенні хворого випинання зникає або зменшується в розмірах. Через витончену
шкіру, яка покриває випинання, можна помітити перистальтичні хвилі кишок. При
вправимих грижах визначають краї і величину грижових воріт. Чітко визначається
симптом кашльового поштовху. Клініка, діагностика, диференційна діагностика.
Діагностика пупкових гриж нескладна, але необхідно знати, що невелике
ущільнення в ділянці пупка може бути метастазом рака шлунка в пупок. Всім
хворим на пупкову грижу необхідно проводити рентгенологічне дослідження шлунка
і дванадцятипалої кишки і гастродуоденоскопію з метою виявлення супутніх
захворювань, які викликають біль у верхній половині живота. Лікування лише
хірургічне, якщо немає протипоказань до операції. Після видалення грижового
мішка і зашивання парієтальної очеревини виконують автопластику черевної стінки
за методом Сапежко або Mayo. При малих грижах використовували метод Lexer,
проте цей метод супроводжувався великою кількістю рецидивів. При великих,
гігантс ьких і рецидивних пупкових грижах використовують сітчасті імплантати.
Оперувати ендовідескопічним методом можна лише пупкові грижі малих та середніх
розмірів. Імплантат можна розміщувати як 26 інтраабдомінально, так і
екстраабдомінально. При екстраабдомінальному розташуванні імплантата останній
прикривають очеревиною. Ускладнення лапароскопічних методик: інтраопераційні ускладнення - пошкодження
анатомічних структур; післяопераційні
інтраабдомінальні ускладнення: абсцес, гематома, кровотеча, перитоніт; післяопераційні екстраабдомінальні
захворювання – інфаркт міокарда, ТЕЛА; ранові ускладнення - серома, гематома; поєднання пошкоджень.
Післяопераційні (рубцеві) грижі Поряд зі зростанням
хірургічної активності зростає кількість післяопераційних гриж. Післяопераційні
грижі не викликають значних утруднень для діагностики. Проте, операційне
втручання часто викликає значні труднощі, особливо при великих грижах, через
зрощення грижового вмісту з грижовим мішком і значні дефекти черевної стінки,
які потребують інколи складних пластичних операцій. Післяопераційні грижі
утворюються в ділянці післяопераційного рубця. Причини утворення
післяопераційних гриж: закінчення операції тампонуванням і дренуванням черевної
порожнини; нагноєння післяопераційної рани; зниження регенераційної здатності
тканин; значне фізичне навантаження в післяопераційному періоді; пошкодження
нервових стовбурів під час операції. Останні дослідження вказують, що
виникнення рубцевих гриж пов’язано з дисметаболізмом ендогенного колагену
внаслідок дії матричних металопротеїназ. У ділянці післяопераційного рубця
розташовані грижові ворота, які утворені краями м’язів і апоневрозу, що
розійшлися по лінії післяопераційного рубця. Краї грижових воріт тверді
внаслідок розвитку щільної рубцевої тканини. Зовнішні покриви післяопераційної
грижі представлені рубцевою тканиною, інтимно зрощеною з грижовим мішком або
шкірою з підшкірною основою і післяопераційним рубцем посередині. Грижовий
мішок часто буває багатокамерним, а грижа невправимою. Класифікація. 1. За
станом грижового вмісту: вправимі; частково невправимі; невправимі, защемлені.
2. За розмірами: малі – до 5 см; середні – від 6 до 15 см; великі – від 16 до
25 см; величезні – від 26 до 40 см; гігантські – понад 40 см. 3. За
локалізацією грижового випинання: верхньо-серединні; середньосерединні; нижньо-серединні;
бокові. 4. За формою грижового випинання: однокамерні; багатокамерні. 5. За числом грижових випинань: поодинокі;
множинні. 6. За часом виникнення грижі: ранні; пізні. 7. За ступенем порушення
працездатності: без порушення працездатності; з обмеженням працездатності; з
втратою працездатності. Найбільш обґрунтованою та інформативною визнано
класифікацію SWR (Chevrel J.P., Rath A.M., 1999). За локалізацією Середина (М) Бокова (L) Поєднана (МL) За шириною грижових воріт W1 до 5 см W2 5-10см W3 10-15см W4 >15см За частотою рецидивів: R1, R2, R3,
R4 Клініка, діагностика, диференційна діагностика. Скарги залежать від величини
грижового випинання, локалізації, характеру вмісту, супровідної патології.
Постійною скаргою є випинання в ділянці післяопераційного рубця. Окрім цього,
хворих турбують біль в ділянці грижі, диспептичні розлади, дискомфорт у
черевній порожнині, розлади випорожнення. У хворих із великими грижами
постійним симптомом є закрепи. Дизуричні розлади можуть бути у хворих після
нижньо-серединної лапаротомії і втягнення в грижу сечового міхура. Огляд хворих
слід проводити в положенні на спині з приведеною до грудини головою і стоячи.
Звертають увагу на локалізацію грижового випинання, його форму, величину. При
пальпації грижі визначають її форму, величину, вправимість або невправимість,
розміри грижових воріт. З інструментальних методів дослідження суттєве значення
мають рентгеноскопічне і рентгенографічне дослідження травного каналу,
спірографія, ЕКГ, ультрасонографія, та комп’ютерна томографія. Обстеження
спрямоване на фіксування супутньої патології, спайкового процесу, наявність
додаткових грижових воріт. Відповідно до результатів УСГ та КТ розрізняють 3
види порушень цілісності апоневрозу: Варіант 1. Грижовий дефект по серединній
лінії, утворений медіальними краями прямих м’язів. М’язи роз’єднані внаслідок
формування грижі та руйнування білої лінії. Структура м’язів не пош коджена.
Варіант 2. Відмічається не лише руйнування білої лінії, але й м’язів та апоневротичних
футлярів бокових м’язів передньої черевної стінки. Варіант 3. Поєднує попередні
і дефект в апоневрозі >15 см. 28 Лікування хірургічне. Виділяють абсолютні і
відносні показання до операції. Абсолютні – защемлені грижі, спайкова кишкова непрохідність;
Відносні – вправимі, невправимі багатокамерні, рецидивні, післяопераційні грижі
різних локалізацій і розмірів. Використовують як автопластику, так і пластику
грижі з використанням імплантатів. Відповідно до досліджень відсоток рецидивів
у пацієнтів після пластики з використанням імплантата істотно менший.
Протипоказаннями до планових операцій з приводу післяопераційних гриж є: •
Супровідні хвороби серцево-судинної і дихальної систем в стані декомпенсації; •
Вагітність; • Грижі великих розмірів у хворих старечого віку з в’ялою передньою
черевною стінкою. • Неефективність передопераційного приготування.
Передопераційне приготування переслідує наступні моменти: 1. Компенсація
супровідної патології. 2. Приготування черевної порожнини до вправлення в неї
органів, що випали. 3. Приготування травного каналу. Вправлення органів, що
випали у зменшену в об’ємі черевну порожнину є необхідною складовою, бо у
післяопераційному періоді змінюється режим дихання і діяльність
серцево-судинної системи. Приготування травного каналу включає очищення кишок
від вмісту послаблюючими препаратами та з допомогою клізм. Операційне лікування
рекомендують проводити не раніше ніж через 8-12 місяців після попередньої
операції. Техніка операції полягає в утворенні дублікатури з апоневрозу.
Апоневротична пластика передбачає пластику грижових воріт з допомогою клаптів,
викроєних з апоневрозу. М’язовоапоневротична пластика включає в себе закриття
грижових воріт з використанням апоневрозу і м’язів (спосіб Сапежко,
Вознесенського і інші). При великому дефекті і неможливості звести краї
апоневрозу, для мобілізації використовують операцію Ramirez, що передбачає
звільнення передніх листків піхв прямих м’язів живота до лінії Spieghel. З інших видів пластики найбільш стосовною
є алопластика (методики sublay і inlay). При рубцевих грижах малих і середніх
розмірів з успіхом може бути застосована лапароскопічна герніопластика –
інтраабдомінальна або преперитонеальна. Лікування в післяопераційному періоді
передбачає попередження серцевих, легеневих розладів, парезу кишок і здуття
живота, тромбоемболічних ускладнень, нагноєнь рани.
Пахвинна
грижа. Пахвинна грижа – захворювання, при якому через
пахвинні ямки (кільця) в пахвинний канал виходять органи черевної порожнини. 16
Класифікація. За анатомічною будовою та відповідно місцю виходу з черевної
порожнини виділяють два види пахвинних гриж: • косі (hernia inguinalis externa
s.obligua); • прямі ( hernia inguinalis interna s.directa). У залежності від
походження грижового мішка пахвинні грижі бувають: • природженими (hernia
congenitalis); • набутими ( hernia aegvisita). Відповідно до ступеня розвитку
косих гриж: • початкова грижа, hernia inguinalis obliqua incipiens; • канальна
грижа, hernia obliqua canalis inguinalis; • коса пахвинна грижа сім’яного канатика,
hernia inguinalis obliqua funicularis; • коса пахвинно-калиткова грижа, hernia
obliqua inguino-scrotalis. Відповідно до ступеня розвитку прямих гриж: •
початкова грижа, hernia inguinalis directa incipiens; • пряма, або
інтерстиційна, hernia inguinalis directa; • пряма пахвинно-калиткова, hernia
inguinalis directa scrotalis; Рідкісні форми пахвинних гриж: • коса грижа з
прямим каналом, hernia inguinalis externa directa; • внутрішньостінкова
пахвинна грижа, herniae inguinalis intraparietalis; • осумкована пахвинна
грижа, hernia inguino-encystica (грижа Cooper); • навколопахвинна грижа, hernia
parainguinalis; • зовнішня надміхурова пахвинна грижа, hernia supravesicalis.
Класифікація пахвинних гриж (Nyhus L.M., 1993): • Тип 1: коса мала грижа без
розширення внутрішнього пахвинного кільця; • Тип 2: коса грижа з розширенням
внутрішнього кільця; • Тип 3а: пряма пахвинна грижа; • Тип 3b: велика коса
грижа (відсунуті епігастральні судини); • Тип 3с: стегнова грижа; • Тип 4:
Рецидивна грижа: а – пряма, в – коса, с – стегнова d – комбінована.
Клінічна картина. Головним чином діагноз ставиться на
підставі об’єктивних симптомів. Суб’єктивні ознаки грижі зводяться в основному
до больових відчуттів, особливо при фізичному навантаженні. Виникнення болю
співпадає з моментом виходження внутрішніх органів у грижовий мішок. При
ковзних і рецидивних грижах біль має постійний характер. Окрім болю грижа може
супроводжуватись нудотою, блюванням, закрепами, здуттям живота, дизуричними
проявами (при ковзній грижі, коли вмістом її є сечовий міхур). Діагностика
пахвинних гриж. При пахвинних грижах пальцем досліджують ступінь розширення
зовнішнього пахвинного кільця, напрямок, довжину каналу, визначають наявність
симптому кашльового поштовху. Якщо вмістом грижового мішка є петлі кишок, то
наявне характерне бурчання, перистальтичні рухи, перкусійно визначається
тимпаніт. Якщо вмістом є великий чепець – характерним є щільність при пальпації
та тупий звук при перкусії.
Відмінність пахвинної грижі від стегнової полягає в
тому, що перша розміщується над пахвинною зв’язкою, а друга – під нею. З інших
захворювань, 18 від яких слід відрізнити пахвинну грижу є ліпома, пухлини і
запалення пахвинних лімфатичних вузлів, водянка оболонок яєчка і сім’яного
канатика, напливний абсцес. Ліпома лежить латеральніше підшкірного пахвинного
кільця, не продовжується у черевну порожнину, бо виходить з підшкірної жирової
тканини. Збільшені лімфатичні вузли мають щільну консистенцію, чітко
відмежовані від зовнішнього отвору пахвинного каналу, не змінюють своїх
розмірів при напруженні черевного пресу і при кашлі. Гострий пахвинний
лімфаденіт має короткотривалий анамнез, характеризується набряком і
почервонінням шкіри над вузлами, болючістю їх, наявністю інфекційного вогнища
як причини лімфаденіту. Водянка оболонок яєчка має чітку межу в ділянці
зовнішнього отвору пахвинного каналу, ця пухлина не вправляється в черевну
порожнину, не збільшується при надуванні живота і кашлі. При
пахвинно-калитковій грижі яєчко пальпується в глибині калитки чи збоку від
грижового мішка, а при водянці оболонок яєчка воно не пальпується. Для
натічного абсцесу характерним є більш латеральне його розміщення по відношенню
до зовнішнього отвору пахвинного каналу, тупий звук при перкусії, флуктуація і
неболючість набряку, відсутність змін розмірів його при кашлі. Водянка
сім’яного канатика нерідко поширюється і на пахвинний канал і цим нагадує
пахвинну грижу. Проте, водянка канатика не змінює своєї величини при підвищенні
внутрішньочеревного тиску, не вправляється в черевну порожнину. Ковзними косими
пахвинними грижами бувають грижі сечового міхура, сліпої кишки, сигмоподібної
кишки, жіночих статевих органів.
Лікування. Основні етапи операції: 1. Доступ до
пахвинного каналу, розсічення його передньої стінки, візуалізація
клубово-пахвинного нерва. 2. Виділення грижового мішка і його оброблювання. 3.
Пластика пахвинного каналу. Доступи до пахвинного каналу: передній і задній
позаочеревинні, трансабдомінальний, комбінований. Виділення грижового мішка
повинно бути повним. Варіанти його оброблення: 1) кисетний шов накладається на
шийку з метою інвагінації грижового мішка (без розкриття і резекції); 2)
інвагінація грижового мішка у черевну порожнину без попереднього ушивання; 3)
розсічення і прошивання виділеного грижового мішка ззовні; 4) прошивання шийки
грижового мішка кисетним швом ззовні; 5) прошивання шийки грижового мішка після
попереднього скручування його; 6) прошивання шийки грижового мішка кисетним
швом зсередини; 7) пересічення грижового мішка при великих і гігантських
пахвинно-калиткових грижах. Принципи оброблювання грижового мішка при ковзних
грижах: a) накладення касетного шва дистальніше ковзного органа (кишки),
висічення надлишків грижового мішка, вправлення грижового випинання у черевну
порожнину „en bloc” (спосіб Zimmerman-Laufman, спосіб Zencer); 19 b)
перитонізація стінки кишки і її брижі, не вкритих очеревиною, шляхом вивертання
грижового мішка (способи Walton I-II, спосіб La Rogue); c) фіксація товстої
кишки у черевній порожнині або залишення її без фіксації; d) розсічення
грижового мішка по задній поверхні і по краях сечового міхура до шийки
грижового мішка: грижова частина сечового міхура разом з очеревиною залишається
поза грижовим мішком, який перев’язується і видаляється (спосіб Walton III).
Існує багато методик пластики пахвинних гриж. Частина
має на меті закриття дефекту з допомогою пластики передньої стінки (за Girard
та її модифікації за Спасокукоцьким, Кімбаровським), інші вимагать укріплення
задньої стінки пахвинного каналу (за Bassini, Postempski). Ці методики мають
хіба що історичне значення. Проте при виборі способу пластики власними
тканинами методики укріплення задньої стінки використовуються надалі.
Найпоширенішими є методи за Bassini, Shouldice, Lotheissen-McVay. Герніопластика з натягом тканин має явні недоліки.
По-перше, вона приводить до вираженішого больового синдрому в післяопераційному
періоді. По-друге, частота виникнення рецидивів становить 5-15%. Основним
принципом сучасних методів пластики пахвинної грижі є пластика без натягу
(tension free repair). Найчастіше застосовують пластику пахвинного каналу за
Lichtenstein, за Gilbert, передперитонеальну пластику. Усі способи
герніопластики передбачають застосування сучасного синтетичного матеріалу.
До сучасних методів хірургічного лікування гриж черевної
стінки відносять лапароскопічні методи операційних втручань. Мета операції –
перешкодити протрузії органів через грижові ворота, закривши їх. Проте, на
відміну від класичних методів, доступ до грижових воріт, мішка, та вмісту
здійснюють не ззовні, а з середини черевної порожнини – трансабдомінальна
передочеревинна герніопластика (ТАРР), або позаочеревинного простору – тотальна
екстраперитонеальна герніопластика (ТЕР). Лапароскопічна герніопластика
показана при: - первинних вправимих та рецидивних пахвинних грижах малих та
середніх розмірів; - білатеральних пахвинних грижах; - наявності поєднаної
патології органів черевної порожнини. Протипоказаннями до виконання
лапароскопічної герніопластики є: - невправимі пахвинні грижі; - пахвинні грижі
великих розмірів; - защемлені пахвинні грижі; - наявність супутніх захворювань
серцево-судинної та дихальної систем у стадії декомпенсації. Лапароскопічна
герніопластика значно поліпшує клінічний перебіг післяопераційного періоду,
сприяє ранньому відновленню фізичної активності пацієнтів, а також скороченню
тривалості медичної та соціальної реабілітації хворих.
Найважчим у лікуванні пахвинних гриж є рецидивні
грижі. Більшість рецидивних гриж є прямими, при них грижові ворота фіброзно
ущільнені, потовщені. Такі грижі легше закрити обтуруючим імплантатом, також
розпрацьований Lichtenstein. Автор пропонував виготовляти обтуратор з
поліпропіленової сітки, складаючи її. Проте, вже існують обтуратори різних форм
та розмірів. Добрі результати отримано при лапароскопічній герніопластиці.
Інформаційне відео
https://youtu.be/6PHWBx_YU-o
Виріши індівідуальну фельдшерську задачу:
Завдання №1
Хвора 50 років доставлена зі скаргами на біль у ділянки грижового випинання вділянки пупка. Грижове випинання з'явилося близько 5 років тому. Останній рік пересталовправлятися. Біль у ділянки грижі з'явилася 10 годин назад, поступово підсилюється, перестали відходити гази. При пальпації живіт хворобливий у всіх відділах, найбільша хворобливість в ділянки пупка, де визначається грижове випинання до 10 див у діаметрі, напружене, не вправиме в черевну порожнину. Перитонеальних знаків немає. Перистальтика посилена. Сечовипускання не порушене.Гази не відходять. Визначіть ймовірний діагноз та складіть план лікування.
Завдання № 2
Хворий 30 років доставлений зі скаргами на наявність у правій паховій ділянцігрижового випинання. Страждає вправимою паховою грижею близько 5 років, останні 2 тижня грижа перестала вправлятися. Живіт не роздутий, м'який, безболісний. Перитонеальних знаків немає.Перистальтика задовільна. Сечовипускання не порушене. Гази відходять. Лейкоцити крові - 8,0 Г/л. Визначіть ймовірний діагноз та складіть план лікування.
Завдання № 3
Хвора 56 років скаржиться на болі у всіх відділах живота, нудоту, блювоту. Близько5 років страждає жовчнокам’яною хворобою. Під час огляду живіт не роздутий, м'який, безболісний увсіх відділах крім правої здухвинної ділянки, де є пухлиноподібне утворення в ділянки рубця після перенесеної раніше апендектомії. Зі слів хворої дане утворення, що раніше вправлялося в черевну порожнину, після підняття ваги близько 12 годин назад перестало вправлятися. Випорожнення напередодні. Гази не відходять. Встановіть діагноз. Виберіть яке найбільш інформативне додаткове дослідження необхідно провести хворій:
Завдання № 4
Хвора 50 років доставлена зі скаргами на біль у ділянці грижового випинання вправій паховій ділянці, що існувало в неї близько 5 років, його невправимість, нудоту, блювоту, сухість у роті. Зазначені скарги з'явилися після акту дефекації. При огляді живіт роздутий, напружений, хворобливий у всіх відділах. Перитонеальні знаки сумнівні. Перистальтика посилена. Сечовипускання не порушене. Гази не відходять.Встановіть можливий діагноз. Визначите провідний симптом захворювання.
Завдання № 5
Хворий 53 років доставлений через 12 годин від моменту захворювання. Скарги навиразну біль у правій паховій ділянці, де є грижове випинання до 5 см у діаметрі, що не вправляється в черевну порожнину, зі значним болем при пальпації. Шкіра над ним гіперимована. Перитонеальні симптоми сумнівні. Гази не відходять. Назвіть імовірний діагноз. Тактика фельдшера.
Завдання № 6
Хворий 30 років пред'являє скарги на біль у животі, що з'явився після фізичногонавантаження близько 6 годин назад. Одночасно із цим збільшилося в розмірах і перестало вправлятися грижове випинання в ділянки післяопераційного рубця від верхньосрединної лапаротомії, з'явилася його болючість, що підсилюється при пальпації. Живіт не роздутий, болючий у всіх відділах. Грижове випинання не вправляється. Гази не відходять. При оглядовій рентгенографії черевної порожнини виявлені чаші Клойбера.Назвіть імовірний діагноз. Тактика фельдшера
Завдання № 7
У хворого 35 років після фізичного навантаження з'явилося щільне, хворобливевипинання в ділянки післяопераційного рубця, що не вправляється в черевну порожнину, біль у животі, нудота, блювота. При огляді живіт роздутий, помірно болючий у всіх відділах. Перитонеальних знаків немає. Перистальтика посилена. Сечовипускання не порушене, гази не відходять. Назвіть імовірний діагноз. Тактика фельдшера
Завдання № 8
Хворий 65 років, скарги на наявність об'ємного утворення в правій здухвиннійділянки, що з'явилося під час сечовипускання, здуття живота. Страждає аденомою передміхурової залози протягом 8 років, а також хронічним колітом. Виражений біль при пальпації утворення, останнє не вправляється в черевну порожнину. Живіт помірно роздутий, м'який, болючий у всіх відділах,перитонеальні знаки відсутні. Гази не відходять. Назвіть імовірний діагноз. Тактика фельдшера
Завдання № 9
Хворий скаржиться на біль, появу пухлиноподібного утворення в правій паховій ділянці, яке при ходьбі збільшується, опускається в калитку, а в горизонтальному положенні –зникає. Пальпаторно визначається розширення зовнішнього кільця правого пахового каналу. Яке захворювання слід діагностувати? 3. До приймального покою доставлено хворого, 54 років, який впродовж 3-х років хворіє пахово –калитковою грижею справа. Дві години тому грижа защемилась. Підчас огляду хірургом грижове вип’ячування вправилось. Як лікувальну тактику повинні вибрати?
Завдання № 10
Хвора 44 років, скаржиться на болі і випинання в ділянці пупка. Болі посилюються при фізичному навантажені. Випинання виникло 3 роки тому. В останні місяці хвору почали турбувати болі при фізичному навантажені, іноді в спокої. Об’єктивно: живіт симетричний, черевна стінка в акті дихання бере участь, рівномірно. При пальпації визначаються болі в ділянці пупка. Аускультативно перистальтика кишечника в нормі. В ділянці пупка пухлиноподібне утворення до 3,5 см в діаметрі, кругле, м’яко-еластичне, в черевну порожнину не вправляється. Який ймовірний діагноз? Тактика фельдшера .
Завдання №11
Хвора 40 років скаржиться на болі та пухлиноподібне утворення у верхній третині лівого стегна. Вказані скарги посилюються при ходьбі та фізичному навантажені і зникають в спокої. Об’єктивно: у верхній третині лівого стегна на передньо-внутрішній поверхні пухлиноподібне утворення 7×5см, при пальпації щільно-еластичне, в розмірах не зменшується, не болюче, перкуторно- тупий звук. Який ймовірний діагноз? Тактика фельдшера.
Завдання № 12
Під час герніопластики у пацієнта 20 років, виявили яєчко у грижовому мішку. Яка грижа у хворого? Складіть план післяопераційного догляду.
Комментарии
Отправить комментарий